Historia clinica

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  • Publicado : 12 de marzo de 2011
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HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE: Mario Villafaña Baltazar (MVB) GENERO: masculino EDAD: 26 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Michoacán, 14 de marzo de 1984.DOMICILIO: calzada san esteban, Naucalpan EDO. CIVIL: soltero ESCOLARIDAD: analfabeta
OCUPACION: obrero RELIGION: católico NACIONALIDAD: mexicana

PERSONA RESPONSALBLE DEL PECIENTE: -------ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuelo paternos finados causad desconocidas, abuelos maternos finados causas desconocidas, padre y madre finados por causas hepáticas, cuenta con 5 hermanos ocupando elquinto lugar aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: vive en cuarto de materiales perdurables el cual es rentado, cuenta con todos los servicios, zoonosis negativa, alimentaciónmala en cantidad y calidad, baño diario con cambio de ropa interior diario y exterior cada tercer día.
ANTECEDENTES PERSONLAES PATOLOGICOS: niega antecedentes crónico degenerativos, alergias,transfusiones y/o quirúrgicos. Alcoholismo, fumador, drogadicción
ANTECDENTES GINECOOBSTETRAS : no aplica

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento el día 15/02/11 argumentando ser atropellado en víapublica por vehículo (camión), presencia de contusión en cara así como en tórax y brazo derecho.
EXPLORACIÒN FÌSICA:
T/A: 110/70 FC: 72 FR:19x` Tº:36.5 Cº
Paciente consciente, reactivo, orientadocon buen estado de hidratación, buena coloración de tegumentos, normocèfalo con herida que abarca frente, de la altura del ojo derecho al izquierdo, que involucra parte superior de nariz, así comoparpado de lado derecho, que limita la posibilidad del mismo, se observa hueso. Con cavidad oral hidratada, cuello cilíndrico con tráquea central desplazable sin megalias, con pulsos presentes, tóraxcon aumento de volumen de lado derecho, a nivel de hombro con equimosis con efisema subcutáneo en hemitorax derecho, a la exploración cardiaca rítmica de buena intensidad, campos pulmonares de buena...
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