Historia clinica

Historia clínica
Identificación
Nombre: P.G.M.R.
Servicio: Hospital Universitario (preescolares)
Fecha de toma de datos: 17 de Noviembre del 2010
Fecha de nacimiento: 27 de septiembre del 2009
Procedencia: monterrey N.L.

Se trata de un px femenino pediátrico de 1 años de edad, que se encuentra hospitalizada en este hospital, con un Dx médico de Neumonía Viral, cifoescoliosiscongénita(Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal) y displasia espondilolistesis costal (es la falta de deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue)

Antecedentes:

* Patológicos heredofamiliares: la abuela paterna padeció de cáncer de mama y diabetes mellitus tipo 1.
* Patológicos perinatales: embarazo numero 2 de 2, sin CPN, termino el embarazo en la clínica 6del IMSS, nació el 27 de septiembre del 2009, en Monterrey nuevo león, con un peso de 3.030 y una talla de 47cm, parto eutócico, sin ninguna complicación pre y pos parto.
* Personales patológicos: al nacer se le diagnostica cifoescoliosis congénita lo cual inicia tratamiento.
* Alimentación: consumió único de leche materna hasta los 3 meses de edad, poco después la complementación conpapillas a partir del 4 mes, se integra a la mesa apartar del 1año cumplido.
* Inmunizaciones: actualmente no cuenta con la cartilla de vacunación completa pues tiene extraviada la catilla pero recuerda haber llevado a la aplicado las vacunas de (BCG, Antiepatitis acelular solo se aplico 3 dosis s, rotavirus, neumococo solo 2 dosis la 3 está pendiente porque no había en el centro de salud,triple viral, Sr) la madre está dispuesta a volver adquirir la cartilla de vacunación y teme olvidar las fechas de las vacunas siguientes, está dispuesta a volver a llevar al niño a algún centro de vacunación.

PEEA:

* Principio: se trata de px femenino de 1 año, enviado del servicio de urgencias pediátricas a preescolares por neumonía viral, cifoescoliosis congénita y displasiaespondilolistesis costal.
* Evolución: presenta dificultad respiratoria, se le aplica medicamentos con esquema ( ranitidina gotas Vo/8h, paracetamol Vo/6h) y micro nebulizaciones con solución fisiológica cada 2 horas.
* Actual: se encuentra en el momento de la valoración estable, térmica en cuna se refiere que tiene tolerancia adecuada a la V.o, presenta problemas cardiorespiratorios se lerealizo una Bh y estos fueron los resultados.

Biometría hemática |
RBC | 4.96 M/OL |
HGB | 10.6 g/dl |
HCT | 32.0 % |
MCV | 78.9 Fl |
MCH | 26.1 pg |
MCHC | 33.1 g/dl |
RDW | 15.8% |
WBC | 8.41 K/ul |
NEU | 6.06 K/ul |
LYM | 1.5 K/ul |
EOS | 0.012 K/ul |
NASO | 0.047 K/ul |

Valoración por patrones funcionales

Patrón de percepción de la salud
Pxmasculino, de 3 años de edad, con un peso de 18 kg, sano aparentemente, activo, sociable con los demás niños.

Patrón nutricional-metabólico
Lo alimentan 3 veces al día, tolerando la vía hora, lo cual consume carne (1 ves a la sem), pollo (2 veces por sem), frutas (4 veces por sem), verduras (toda la semana), toma 5 vasos de agua al día aproximadamente de 150ml cada uno.

Patrón de eliminaciónEvacua 2 o 3 veces al día con color café, poco olor fétido, su micción es de 6 veces al día clara, sin olor y liquida.

Patrón de actividad y ejercicio
Todo el día está inquieto, juega alrededor de 5 horas al día con sus primos (se recrea jugando a la pelota, avioncitos, atrapados, etc.), ve T.V 1 hora diaria en la mañana y manifiesta el niño inquietud por asistir a la escuela.

Patrón de sueño ydescanso
Duerme 12 horas ininterrumpidas en la noche, se acuesta a dormir a las 9pm y despierta hasta las 9 am, sin despertar entre las noches, no duerme siesta por las tardes.

Patrón Cognoscitivo-Perceptual
Responde los estímulos, de comunicación y auto defensa, no presenta aparente deficiencia sensorial, sin signos neurológicos disminuidos.

Patrón de Auto percepción-Auto concepto...