Historia clinica

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HISTORIA CLINICA

Dra. Ma Genoveva Martínez Olvera

Cirujano Dentista UQI Ced.Prof. 2675956
5 de Mayo #426 CP.36700 Registro SSA. 2311Interior 3
Salamanca, Gto
Fecha: ___________________________
I.

Nombre_____________________________Sexo______Fecha de nacimiento________Dirección______________________________________Tel__________

_________
Lugar de nacimiento___________________________Ocupación______________

____
Edo.Civil_______________________________RFC_____________________

____
Nombre del Cónyuge________________________________Tel_________________
Si usted llena esta forma por otra persona, escriba su nombre y parentesco____________________________________________________________

_____.
II. Padecimiento actual

Motivo de la consulta ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________.
Factores (causales, predisponentes)____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________.
Sintomatología____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.
Evolución
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________.
Estado actual
____________________________________________________________

____________________________________________________________...
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