Historia clinica
Dra. Ma Genoveva Martínez Olvera
Cirujano Dentista UQI Ced.Prof. 2675956
5 de Mayo #426 CP.36700 Registro SSA. 2311Interior 3
Salamanca, Gto
Fecha: ___________________________
I.
Nombre_____________________________Sexo______Fecha de nacimiento________Dirección______________________________________Tel__________
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Lugar de nacimiento___________________________Ocupación______________
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Edo.Civil_______________________________RFC_____________________
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Nombre del Cónyuge________________________________Tel_________________
Si usted llena esta forma por otra persona, escriba su nombre y parentesco____________________________________________________________
_____.
II. Padecimiento actual
Motivo de la consulta ________________________________________________________________________________________________________________________
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Factores (causales, predisponentes)____________________________________________________________
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Sintomatología____________________________________________________________
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Evolución
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Estado actual
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