Historia clinica

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  • Publicado : 26 de mayo de 2011
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Ficha clínica
Edad.………………………………………………53 años de edad
Estado……………………………………………. Civil casado
Ocupación…………………………………………Albañil
Escolaridad………………………………………...Primaria
Lugar de origen……………………………………Guadalajara Jalisco
Residencia………………………………………… Guadalajara Jalisco
Religión…………………………………………… Católica

Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre
3.-debilidad
4.-dolortoráxico

PEPA
El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato conAmbroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casitodo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del HospitalCivil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005.

Antecedentes Personales Patológicos
DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs
HAS DX hace 3 años TX con captoprilde 25mg C/8hrs

Antecedentes Personales no Patológicos
Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
No sabe su tipo de sangre
Viviendacuanta con luz, agua y drenaje

Antecedentes Heredo Familiares
Padre finado a DM
Madre finado a cáncer de mama
Hijo con HTA

Interrogatorio por aparatos y sistemas
-Respiratorio
Disnea amedianos esfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor toráxico secundario a la hemoptisis
Ligero edema en extremidades
-Digestivo
Negado


-Endocrino
Anorexia desde hace 15 días que inicio con lasexpectoraciones
-Músculo esquelético
Negado
-Hematopoyetico y linfático
Negado

Exploración Física
Paciente conciente, tranquilo, coperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con buena...
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