Historia clinica

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

CICLO IV

|LA HISTORIA CLINICA |

AREA

SEMIOLOGIA GENERAL Y APLICADA

DOCENTE

EDWIN MEDINA

MONOGRAFIA PRESENTADA POR

ABRIL 2011

Dedicatoria

A Dios.
Por permitirme llegar a este momento tan especial en mi vida.
Por los triunfos y los momentos difíciles
que me hanenseñado a valorarlo cada día más.
A mis padres.
Por haberme educado y soportar mis errores.
Gracias a sus consejos, por el amor que siempre me han brindado,
por cultivar e inculcar ese sabio don de la responsabilidad.
¡Gracias por darme la vida!
A mis amigos.

INDICE

Introducción

Capítulo 1

La historia Clínica

1.1. Definición

1.2. Partes de una historia clínica1.3. Técnicas o métodos clínicos de diagnóstico

1.4. Confección de una ficha clínica

1.5. Importancia de una historia clínica

Conclusiones

Bibliografía

INTRODUCCION

La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo, obliga al odontólogo a adquirir un conocimiento general del paciente.
Esto implica conocer la historia clínica dental,el estado actual de salud del enfermo, sus antecedentes fisiológicos, patológicos o hereditarios, sus hábitos, su perfil psicosocial y su estado físico.
Esta información se obtiene con la realización de una correcta historia clínica que abarque todos los datos y conocimientos, remotos y actuales, personales y familiares, relativos al enfermo, que sirven como base para el conocimiento de laenfermedad actual.
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendoexistir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y suutilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos ya ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).

CAPÍTULO 1
LA HISTORIA CLÍNICA

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación.

Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento, la evaluación y revisión deestas por los profesores nos servirá para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos.

También hay que recordar que es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están...