Historia clinica

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  • Publicado : 1 de junio de 2011
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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Rodrigo Flores Lujan
Fecha de nacimiento:
Edad: 2 meses
Fecha de ingreso al servicio: 26/04/11
Fecha de elaboración del Resumen: 29/04/11
AntecedentesPaciente varon de 2 meses de edad, que 4 dai presenta tos con flema, 2 dai agitación e irritabilidad, tos persiste, 1dai mama lo lleva a hospital de la solidaridad en donde lo nebulizan (3v), y lerecetan broncodex y misoprex, mejora algunas horas, el dia del ingreso se torna agitado, con tos y hundimiento de costillas (tirajes), por ese motivo lo trae a EMG.
Funciones biológicas, en sueño senotaba alterado e irritable, resto sin alteraciones.
Producto de 2da gestación, sin intercurrencias durante la gestación. Nacido por parto vaginal, con un peso de 3095 kg, alta al segundo dia , lechematerna exclusiva, niega hospitalizaciones previas, inmunizaciones (antipolio -1dosis), primera nebulización en hospital solidaridad el 25/04/11 (3veces), resto sin alteraciones.
Al ingreso leencuentran, una frecuencia cardiaca de 152x` y frecuencia respiratoria de 65 x´, temperatura… , al examen físico se encuentra tirajes subcostales e intercostales, el murmullo vesicular pasa diminuido en ACP,roncantes en ambos hemitorax, resto sin alteraciones, lo diagnostican como SOB moderado a descartar Neumonia Viral.
Lo tratan con dextrosa 5% 1000cc, clNa 20% 15 cc, ClK 20% 10 cc, dexametasona 2.5stat, nebulización con fenoterol 3 gotas + 4 cc SR c/hora, paracetamol 14 gotas condicional a Tº > 38 º , oxigeno necesario para mantener Sat O2 > 92%, fisioterapia respiratoria, le solicitanhemograma y PCR.
El dia del ingreso (26/04/11), la evaluación nocturna le encuentran una frecuencia respiratoria de 48 x´, saturando 93% , frecuencia cardiaca de 156 x´y T º 36.3, el PCR sale …., elhemograma ….., en el plan alteran nebulizaciones de fenoterol (brotec) 2 gotas c/ 2 horas, e intercalar fenoterol inhalado 2 puff c/ 2 horas, resto igual.
El 27/04/11, a horas de la madrugada le...
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