Historia clinica

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  • Publicado : 24 de abril de 2010
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HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Aguilar Ramírez Luis Joel
EDAD: 65 años
SEXO: MASCULINO
CAMA: 334
RELIGIÓN: Católico
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO: Michoacán
LUGAR DE RESIDENCIA: México, D.F
OCUPACIÓN: Vendedor
ESCOLARIDAD: Primaria
MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL.
MC: Crisis convulsivas
PA: Paciente de 69 años esllevado al servicio de urgencias en estado de somnolencia profunda secundario a crisis convulsivas, iniciando el día 13-12-09, mientras comía, presenta deterioro súbito de la conciencia, comienza a balbucear unos segundos, en seguida se inclina hacia adelante, niega desviación de la comisura labial, de la mirada así como presencia de movimientos anormales, rigidez ni pérdida de control de esfínteres.Posteriormente es colocado sobre el suelo por dos minutos, colocándosele una toalla en la boca, y traído a urgencias, donde pasaron cerca de dos horas, hasta que recuperó paulatinamente la conciencia
ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.
Padre finado por neumonía, madre finada a causa de CA mamario, 7 hermanos, 1 finado a causa de CA pulmonar, 2 hermanos a causa de un accidente de tránsito,1hermana con diagnóstico de hipertensión arterial, 1 hermana con DM II, 4 hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Originario de Michoacán, residente del DF desde hace mas de 50 años, casado, religión católica, escolaridad primaria, realiza actividades de la vida diaria con total autonomía. Actualmente vende chocolates en autobuses, vive en casa propia con dospersonas, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, por tanto no hacinamiento, no promiscuidad, zoonosis (+) a razón de pájaros, pollos. En cuanto a la alimentación, es deficiente en cantidad v calidad, ya que pasa periodos largos de ayunoy realizando 2 comidas al día siendo frecuentemente comida de la calle. En cuanto a la higiene personal, refiere baño diario con cambio de ropainterior, pero no exterior, aseo dental 2 veces al día. tabaquismo (+) desde los 7 años de edad, llegando a fumar 3 cajetillas al día, remitido hace 33 años, alcoholismo (-) toxicomanías (-) combe (-) hemotipo desconocido
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades de la infancia, refiere parotiditis y asma. Niega Diabetes Mellitus, hipertensión arterial sistémica. Herpes zoster de__recurrencia de más de 10 años de evolución, en manejo actual con dermatología en tratamiento actual con aciclovir 1 tab cada 4 hrs y tratamiento tópico cada 8 hrs.
Diagnóstico de vértigo de causa probablemente metabólica de más de 2 años de evolución en manejo actual a base de finazteride 1tab cada 24 hrs, loratadina 1 tab VO, no recuerda dosis. Alérgico a sulfas, clindamicina, penicilina, naproxeno.En cuanto a antecedentes trasfuncionales (-), traumáticos (+) fractura de muñeca derecha e izquierda a los 6 años manejado de manera conservadora.
Antecedentes quirúrgicos, refiere, secundario a fractura de maxilar superior izquierdo hace 20 años, siendo ésta su última su última hospitalización.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
RESPIRATORIO.
Niega rinorrea, refiere epistaxisaunque no recuerda fecha y forma de presentación. Niega disfonia, tos, niega dolor torácico o cianosis.
DIGESTIVO.
Niega trastornos de la masticación o sialorrea. No presenta odino ni disfagia principalmente a sólidos. Niega regurgitación o pirosis. Niega dolor abdominal, niega vómito, sin trastornos del hambre o el apetito. Distensión abdominal (-), niega meteorismo o flatulencia.Evacuaciones: disminuyen ocasiones, al presentarse sin trastornos de constipación o diarrea. No refiere cambios en la coloración en las heces, niega esteatorrea. Ictericia -.
RENAL Y URINARIO.
Niega disuria, ligera hematuria y anuria., niega poliaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo vesical, incontinencia o dolor ureterorenal.
ENDOCRINO.
Niega poliuria, polifagia, polidipsia. Niega pérdida o...
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