Historia clinica

Páginas: 2 (348 palabras) Publicado: 27 de noviembre de 2011
Historia clínica

Nombre del niño/a: ___________________________________________ Edad: ______________
Fecha: _______/______________/_______
Nombre de los padres:____________________________________________________________

____
____________________________________________________________

______________________
Curso escolar actual: ________________________________

1. MOTIVO DECONSULTA
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

_________

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuando comenzó este problema?_____________________________________________________
____________________________________________________________

______________________
¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismoniño?_________________________________________
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

_________

¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar? _______________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

_________

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades pasadas relevantes: ___________________________________________________________________________________________________________________

_______________________
Problemas emocionales anteriores del niño: __________________________________________
____________________________________________________________...
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