Historia clinica

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  • Publicado : 6 de febrero de 2012
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Nombre: Misael Garzón Neme.
Edad: 67 años
Natural: Pacho (Cundinamarca) Residencia Actual: Bogotá.
Ocupación: Obrero.
Escolaridad: Primaria.
Estado Civil: Viudo.
Lateralidad: Diestro.
Motivo De Consulta
Dolor Toracolumbar y lumbar.
Historia De La Enfermedad Actual
Paciente con antecedente de trauma al caer desde un tejado el30/12/2010 en Garzón Huila. Paciente cae de pie, es llevado al servicio medico y mediante placas simples se diagnostica fractura en vertebras T8, T9 y T11 por aplastamiento. Se realiza Cx de Osteosintesis en marzo de 2011, en Neiva Huila (Artrodesis T7, T12 y Traspedicular T10 y T12), posterior a esta cirugía no se realiza ningún proceso de rehabilitación o fisiotereapia.
En mayo de 2011 se presentadolor lumbar y toracolumbar de magnitud según EVA 8/10, que limita la marcha y afecta la postura. Paciente refiere haber ingerido analgésicos pero no sabe cuales, el dolor no se propaga, no se irradia y se presenta de manera indiferente en reposo o en movimiento.
El paciente refiere consultar el servicio de urgencias por imposibilidad para la marcha y dolores lumbares fuertes, sin que se lleve acabo ningún procedimiento. Actualmente la prótesis es retirada con inmediato alivio de la sintomatología referida.
Se encuentra dentro de la cirugía una infección por S.aureus, diagnosticada mediante cultivo del germen y tratada actualmente con antibióticos de amplio espectro

Antecedentes.
Médicos:
* Malaria: Diagnosticada en el año 1985, tratada adecuadamente y sin secuelasposteriores.
Traumáticos:
* Paciente refiere fractura abierta de tibia y peroné, en miembro inferior derecho ocurrida en 1985, por un accidente automovilístico. La lesión fue inmovilizada y no dejo secuelas en la marcha o funcionalidad del miembro inferior
* Paciente refiere accidente en segundo dedo de la mano derecha, que provoca deformidad y limitación en el movimiento del mismo.

Quirúrgicos:* El mencionado en la historia actual de la enfermedad.
Transfusionales:
* No refiere
Hospitalarios:
* Los referidos en la historia actual de la enfermedad.

.

Farmacológicos:
* No refiere uso de medicamentos

Personales:
* Refiere 2 Deposiciones al día.
* Orina en promedio 3 veces al día.
Inmunizaciones:
* Fiebre Amarilla.
* Hepatitis.
* Influenza.Familiares:
* Madre: Murió a los 75 años, Sufría Diabetes Mellitus tipo II
* Padre: Alcohólico, Murió a los 85 por causa desconocida.

Revisión De Síntomas Por Sistemas

Generales:
* Reportados en historia de la enfermedad actual
Neuromusculares:
* Dolor leve en zona torácica intervenida.
Cardiovasculares:
* Niega
Respiratorios:
* Niega
Gastrointestinales:
*Niega.
Genitourinario:
* No reporta.

Examen físico
(Se anexa tabla de evaluación movilidad articular y examen muscular. No se realiza completo por tiempo y disposición del paciente)
Paciente que al examen físico se encuentra alerta y consiente, dispuesto al interrogatorio y con un estado de ánimo jovial. Orientado totalmente en tiempo y espacio. Presenta normalidad al habla.

Seobserva una piel con rastros seniles incipientes hidratada, cabello en buen estado.

Cráneo de forma normal, cabello de implantación androide. Presencia de pterigios bilaterales, escleras sin rasgos ictéricos. Mucosa oral hidratada de coloración rojiza, se observa perdida de múltiples piezas dentales.

No hay masas ni adenopatías, tiroides no palpable. Arterias carótidas palpables, simétricas ysin ruidos sobreagregados. No hay puntos dolorosos, Motilidad, voluntaria y pasiva, sin limitaciones, tráquea central no dolorosa. Signo de L’hermitte negativo.

Al examen de tórax, se encontró una bóveda torácica simétrica, expansibilidad torácica normal, sin cambios en la percusión de las siluetas pulmonares, con presencia de vibraciones vocales conservadas y murmullo vesicular conservado....
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