Historia Clinica

Historia Clínica. Realizado por Gabriela Machado

1.- ANAMNESIS.
Nombre: Teresa Rodríguez
Edad: 85 años
Sexo: femenino
Etnia: mestiza
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Religión: católica
Ocupación: jubilado
Instrucción: Primaria
E. Civil: viuda
Fecha de Ingreso: 29 de abril

Motivo de Consulta: malestar general, polidipsia, poliuria, anorexia

Enfermedad actual:paciente refiere que tres días antes de su ingreso presenta astenia marcada que se acompaña con anorexia y somnolencia, luego de 24 horas a este cuadro se le suma polidipsia con poliuria. Motivo por el cual es traída a esta casa de salud

REAS:
Tos con expectoración desde hace 8 días, hipoacusia

Antecedentes personales no patológicos: dieta suficiente, balanceada equilibrada, sedentaria, noingiere, alcohol fumadora pasiva.

Antecedentes personales patológicos:
Hta arterial desde hace 40 años con tratamiento de clortalidona y losartan
Fibrilación auricular desde hace 4 años tratamiento warfarina
Ictus isquémico sin secuelas hace 5 meses
Hiperuricemia con tratamiento de haloperidol desde hace 1 mes
Cirugía de catarata hace 4 meses

Antecedentes familiares:
Madre muere conDMTII
Padre de IAM
3 hermanos mueren con IAM
1 hermana muere con cáncer útero
1 hermana muere con ACV

Condición socioeconómica: casa propia, cuenta con todos los servicios de higiene.

Personalidad: introvertida estable

Fuente: directa


2.- CONTROL DE SIGNOS VITALES.
FC: 73x’ min TA:130/90mmHg FR:20x’ T:36.5 °C
Sat o2: 90% fio2 28% Glicemia 283 mg/dl
Peso: 66kgtalla: 1,50 imc 29.3

3.- EXAMEN FÍSICO.
Apariencia general: regular
Estado Nutricional: moderada cantidad de panículo adiposo
Actividad Psicomotora: disminuida
Facies: conservada
Actitud: decúbito dorsal activo
Biotipo: pícnico
Piel: Caliente, elástica y húmeda
Cabeza: normocefálica
Cuero Cabelludo: cabello de implantación normal no desprendible a la tracción, no tiene cejas
Ojos:isocória, normoreactivas.
Nariz: De implantación normal, FN permeables, tabique central
Oídos: orejas de implantación normal, CAE permeable
Boca: MO húmedas
Cuello: Móvil, simétrico sin adenopatías

Tórax:
I: Simétrico cónico de base superior.
P: E-E disminuidas, frémito conservado
P: claro pulmonar
A: mv conservado, estertores diseminados en ambos campos pulmonares
Corazón: choque de puntaen 5to espacio intercostal, r1 y r2 conservados en tono e intensidad asincrónicos con el pulso

Abdomen:
I: simétrico
P: Blando no doloroso a la palpación
P: sin alteración aparente
A: RHA conservado

Extremidades: Superiores e inferiores sin alteración
Región Lumbar: sin alteración

Examen Neurológico:
Paciente somnoliento, orientado en tiempo persona y espacio, pares cranealessin ninguna alteración aparente, tono motor conservados, fuerza 3/5, normoreflexia, sensibilidad conservada. Marcha no valorable







Lista de problemas
Malestar general
Polidipsia
Poliuria
Anorexia
Astenia
Somnolencia
Tos con expectoración
Hipoacusia
Hta
Ictus isquémico
Fibrilación auricular
Hiperglicemia
Hiperuricemia
IMC: obesidad
Elasticidad y expansibilidaddisminuidas
Estertores diseminados en ambos campos pulmonares
Choque de punta
Fuerza muscular disminuida
Leucocitosis, linfocitosis, neutropenia
Hemoglobina aumentada
Disminución de plaquetas
Mpv aumentado
Glucosa, leucocitos, proteínas y hemoglobina en la orina

Sindromes:
Sindrome metabolico: obesidad, Cintura abdominal mas de 90, hiperglicemia.
Sindrome desgaste general: astenia,anorexia.
Sindrome ocupación hídrica: elasticidad y expansibilidad disminuida estertores diseminados.

Análisis clínico
Paciente de sexo femenino de 85 años, con antecedentes de HTA desde hace 40 años, antecedentes familiares de madre diabética, IMC de , sedentaria, son unos de los factores de riesgo que podemos enumerar en la paciente sin contar con datos de laboratorio.
Podemos pensar una...