Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO
Directo: Sí.
Indirecto: --- Relación con el Px: ---
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre: Carlos Erick García Flores.
Edad: 24 años, 1 mes, 9 días.
Fecha de nacimiento: 15/03/1984
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Mexicano.
Estado civil: Vive en unión libre.
Religión: Católico.
Lugar de origen: Panzacola, Tlaxcala.
Lugar de residencia: San Martín Texmelucan,Pue.
Domicilio: Calle Francisco Villa, # 3b, Col. Santa Catarina Hueyatzacoalco.
Teléfono: (045) 2225781965
Ocupación: Albañil.
Persona responsable: Madre, Andrea Álvarez Flores.
Fecha de admisión: 24/04/2009
Hora de admisión: 1:34 p.m.
Fecha de elaboración de la historia clínica: 24/04/2009
Persona que nos refirió al paciente: Interno en turno del hospital de la UPAEP.
Numero dehabitación: 107

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelo paterno: 75 años de edad hasta el día de su fallecimiento. Finado por complicaciones de diabetes e hipertensión arterial.
Abuela paterna: 70 años de edad. Viva y sana.
Abuelo materno: 72 de edad. Vivo, cardiópata.
Abuela materna: 68 años de edad. Viva y sana.
Padre: 47 años de edad hasta el día de su fallecimiento. Finado por infarto almiocardio.
Madre: 56 años de edad. Viva y sana.
Hermanos: Un hermano menor, 22 años de edad, vivo y sano.
Hijo: No tiene hijos.
Ningún antecedente familiar de alteraciones hematológicas, epilepsia, trastornos mentales, neoplasias, enfermedades endocrinas, enfermedades autoinmunes o asma.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HABITACIÓN
Tipo: Habitación de 6x4 m. de material perdurable, paredesde concreto y ladrillos, techo de concreto, piso de concreto. No posee cimientos (Plataforma de cimentación).
Número de habitaciones: Una sola de habitación y un baño.
Número de habitantes: 2, el paciente y su pareja.
Mascotas: Un perro.
Luz: Sí.
Agua: Sí.
Drenaje: Sí.
Teléfono: No.
Disposición de excretas: Todas las excretas son eliminadas hacia al drenaje subterráneo común de la calle.HIGIENE
Frecuencia de baño: Una vez al día.
Frecuencia de defección: De 5 a 6 veces por semana.
Frecuencia de lavado de dientes: Una vez al día.
Frecuencia de cambio de ropa: Una vez al día.

ALIMENTACIÓN
Hábitos alimenticios: Tres comidas diarias. Verduras a diario en poca cantidad, frutas a diario, carnes rojas (res o cerdo) 4/7 días, carnes blancas (pollo) 2/7 días, pescado pocofrecuente y cerdo casi nunca. Alimentación balanceada en calidad y cantidad. Hidratación adecuada.
Res: 3/7
Cerdo: 1/7
Pollo: 2/7
Frutas y verduras: 7/7
Agua: 1 L. al día.
Desayuno: Pan, cereal, huevo o fruta, acompañado de leche y/o jugo.
Comida: Variada, pero siempre se incluye sopa, carne, arroz y verdura, acompañado de agua de sabor o refresco.
Cena: Por lo general leche y pan.
Cantidady calidad: La cantidad está normalmente racionada adecuadamente y es de buena calidad.

OTROS
Lugares de residencia: Panzacola, Tlaxcala y actualmente San Martín Texmelucan, Pue.
Ocupación actual: Albañil.
Tiempo en la ocupación: De 8 a.m. a 5 p.m.
Ocupaciones anteriores: Ninguna.
Ejercicio/actividad física: Ninguna.
Tipo: ---
Frecuencia: ---
Duración: ---
Tiempo: ---
Consumo dealcohol: Tan sólo en reuniones familiares.
Frecuencia: Una o dos ocasiones al mes.
Tipo: Usualmente cerveza.
Cantidad: ---
Duración: ---
Consumo de tabaco: Interrogado y negado (0 cigarros al día).
Tipo: ---
Cantidad: ---
Duración: ---
Otras toxicomanías: Interrogado y negado.
Tipo: ---
Cantidad: ---
Duración: ---
Inmunizaciones: Refiere haber recibido todas las vacunas que se contemplanen el esquema básico de vacunación.
Situaciones de estrés: Interrogado y negado.
Laboral: Interrogado y negado.
Personal: Interrogado y negado.
Familiar: Interrogado y negado.
Social: Interrogado y negado.
Escolaridad: Secundaria truncada, curso hasta segundo año de la misma.
Factores de riesgo laboral: Si, las propias de su oficio.
Pasatiempos: Bailar y ver la tele.

ANTECEDENTES...