Historia clinica

Historia clínica

La historia clínica es un documento donde se recoge toda la información relativa al paciente, que incluirá datos derivados de su interrogatorio, de la exploración clínica; es complementaria del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado.
Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada del desarrollo de una enfermedad o estado de salud de un paciente.Esta recopilación debe ser cronológica de todos los datos y conocimientos (anteriores y actuales) relativo a una enfermedad.
Es el arte de oír y entender para identificar una enfermedad y planificar su respectivo tratamiento.
Es un expediente médico u odontológico por ser un documento de tipo universal donde debe quedad registrado toda la actuación del profesional que se le brindo al paciente.Lo conformará un conjunto de documentos, rayos x, estudios de laboratorio, certificados, informes de interconsultas a otros profesionales, especialistas, modelo, mascarillas, gomas, etc. La historia clínica es un documento legal ante la justicia, y solo tiene derecho a tener acceso la enfermera y el médico del paciente.

HISTORIA CLÍNICA

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Es el interrogatorio oel cuestionamiento que se hace al paciente para recopilar una serie de datos en el cual el odontólogo registra la información. Este consta de varias secciones:

* NOMBRE:
El nombre es muy importante para identificar al paciente.

* EDAD:
La edad del paciente nos tiene que interesar porque esta varía de paciente a paciente, además que hay diferentes enfermedades que se caracterizan acada edad. Por ejemplo el sarampión, rubeola, varicela, son enfermedades características o propias de la infancia, las cuales dejan secuelas en la cavidad bucal.

* LUGAR DE NACIMIENTO:
El lugar de nacimiento tiene mucha importancia ya que varían las enfermedades en cada zona geográfica afectando al paciente. Por ejemplo: en lugares como en vallegrande hay mucha cantidad de cloro en el agua; enlos valles afecta el Chagas que se da por las heces fecales de la vinchuca.

* RESIDENCIA ACTUAL:
Se pregunta residencia actual por que es necesario saber donde radica para hacerle el tratamiento. Por ejemplo una persona que vive en ese mismo lugar se pude hacer un tratamiento completo; pero un turista que solo está de paso solo se le puede hacer un tratamiento de emergencia.

*DIRECCIÓN,domicilio Y NÚMERO DE TELEFONO:
Se pregunta esto para poder ubicar al paciente en casos que este con algún tratamiento para saber cómo está evolucionando. También es necesario para ubicar al paciente en caso de que este abandone un tratamiento u olvide el pago de honorarios profesionales.

* ESTADO CIVIL:
Nos interesa porque si es soltero el paciente tiende a tener una vidadesordenada, con riesgo de contraer alguna enfermedad infectocontagiosa y si es casado llevara una vida más ordenada.

* MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de una pieza dentaria
Esta también puede ser:
* Por recomendación médica.
* Por control.
* Por estética.
* Extracción dentaria.
* Por dolor.
Las preguntas que se debe realizar al paciente son
* ¿Desde cuándo le duele?
*¿Cómo le duele?
* ¿A que le duele?
* ¿El dolor es espontaneo?

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Son una serie de preguntas que se debe hacer al paciente; es decir es un conjunto de antecedentes personales; hereditarios y ambientales que entran a formar parte de la historia clínica.

* NACIMIENTO:
Aquí se pregunta al paciente si le comentaron como fue su parto; es decir natural, concomplicaciones o fue cesárea.


* Parto normal:
A veces el feto no puede salir por el ducto entonces el ginecólogo hace un desgarre para que pueda salir el feto y con el fórceps puede dañar el ATM o los huesos del cráneo. Se dice que los niños que nacen por parto normal son personas más extrovertidas e inteligentes.

* Parto por cesárea:
Son partos programados. Se dice que...