Historia clinica

Servicio de Hospitalización

Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN :
Nombre: Suastegui Morales Yadira
Sexo: Femenino
Edad: 27 años
Fecha de nacimiento: 25 de Septiembre de 1984
Lugar de nacimiento: Guerrero
Lugar de residencia: Estado de México
Religión: Católica
Estado Civil: Casada
Escolaridad: secundaria terminada
Ocupación: amade casa
Dirección: Nextlalpan, MZ 164, LT 1, San Mateo Solidaridad, Tultitlan.
Tel. 58675015
Cama: 47

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :
Madre padece diabetes melitus tipo 2 desde hace 17 años, abuelo paterno con el mismo padecimiento desde hace 3 años. Niega antecedentes relacionados con hipertensión arterial, cardiopatías, genéticos y cáncer.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS :Habita en casa rentada, de materiales convencionales, cuenta con todos los servicios. Zoonosis positiva con un gato, hacinamiento negativo, baño diario, cambio de ropa interior y exterior diario, aseo dental una a 2 veces al día. Sedentaria.Niega cualquier tipo de toxicomanías. No recuerda si sus inmunizaciones están completas. Y no conoce su tipo sanguíneo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS :La paciente refiere haber sido infectada por el virus de varicela a los 15 años de edad. 2 cesáreas en el 2005 y 2012. Niega transfusiones previas. Niega traumatismos importantes, niega alergias a medicamentos.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Pubarca y Telarca alrededor de los 11 años. Menarca a los 12 años, regular, cada 28 días durante 7 días, sangrado normal. FUM pre embarazo fue el día 15de noviembre del 2011. Inicia vida sexual a los 14 años y refiere tener solo una pareja sexual. La paciente presenta dolor en ambas mamas debido a una congestión post- parto. Antes del parto menciona encontrarse en perfecto estado.
GIV P2 C1 EMB. 35 SDG por USG en el primer trimestre.
GI 2001 Masculino 3100gr. VV SC
GII 2003 Masculino 3000gr. VV SC
GIII 2005 Femenino 3000gr. VA Circular deCordón
GIV 2012 ACTUAL

PADECIMIENTO ACTUAL :
Inicia aproximadamente en agosto del 2012. La paciente refiere que en la consulta del DIF fue diagnósticada con hipertensión gestacional que se manifestó por medio de cefaléa y elevación de la TA. La unica indicación por parte del medico tratante fue el reposo absoluto, días después vuelve a acudir a consulta con el mismo síntoma, el embarazo seencontraba en la semana 35 de gestación, el día viernes 17 de agosto la paciente llega a urgencias debido al padecimiento mencionado previamente, con cifras altas de tensión arterial por lo cual es admitida en el Hospital de la Mujer. Posteriormente el día domingo 19 de agosto comenzó con trabajos de parto, el cuál minutos después tuvo lugar una cesárea por la cual nació su cuarto hijo. Actualmentela paciente se encuentra en recuperación post cesárea con cifras de tensión arterial controladas y en buen estado general.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS :

Piel: sin datos patologícos a excepcion del abdomen que presenta cicatríz post quirúrgica con eritema a su alrededor.
Ojos: sin datos patológicos
Oídos: sin datos patológicos
Nariz: sin datos patológicos
Boca: sin datospatológicos
Faringe: sin datos patológicos
Aparato respiratorio: sin datos patológicos
Aparato cardiovascular: sin datos patológicos
Aparato vascular periférico: sin datos patológicos
Aparato digestivo: sin datos patológicos.
Riñón y vías urinarias: sin datos patológicos
Hemolinfático: no se interrogó
Musculoesquelético: sin datos patológicos
Endocrinológico: no se interrogó
Sistemanervioso central y periférico: sin datos patológicos aparentes
Psicológico: sin datos patológicos

EXPLORACION FÍSICA :
Somatometría y signos vitales
Peso: 65 Kg
Talla: 1.55m
IMC: 27.08
Temperatura: 36.8ºC
FC: 79/min
FR: 20/min
TA: 130/90 mm Hg

Inspección general
Paciente femenino cuya edad aparente concuerda con la cronológica, bien conformada, integra, mesomórfica, alerta,...