Historia clinica

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  • Publicado : 29 de julio de 2010
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HISTORIA CLÍNICA (Nro. Cama)
I.ECTOSCOPÍA.-
-
II.ANAMNESIS.-
1. FILIACIÓN
-Apellidos y nombres:
-Sexo:
-Edad:
-Estado Civil:
-Raza:
-Idioma:
-Religión:
-Viajes:
-Ocupación actual:-Grado de instrucción:
-Lugar de nacimiento:
-Lugar de procedencia:
-Domicilio:
-Persona responsable:
-Modalidad de ingreso:
-Fecha de ingreso:
-Fecha de Historia Clínica:
-Establecimiento dereferencia:
-Informante:
-Información confiable:
-Motivo de ingreso:
2. ENFERMEDAD ACTUAL
-Tiempo de enfermedad:
-Forma de inicio:
-Curso:
-Síntomas y signos principales:
-Relatocronológico:
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
-Sueño:
-Apetito:
-Sed:
-Orina:
-Deposiciones:
4. ANTECEDENTES
A.Personales .-
a. Generales:
-Vivienda:
o
Tipo de Construcción:
o
Servicios básicos:o
Número de habitaciones:
o
Número de habitantes:
o
Crianza de animales domésticos:
-Alimentación:
-Vestimenta:
-Hábitos nocivos:
-Inmunizaciones:
-Transfusiones sanguíneas:
b.Fisiológicos:
-Prenatales:
-Natales:
-Lactancia y ablactancia:
-Desarrollo psicomotor:
-Primera relación sexual:
-Última relación sexual:
-Tipo de relación:
-Número de parejas:
-Fecha de últimaregla:
c. Patológicos:
-Enfermedades
anteriores:
-Hospitalizaciones:
-Intervenciones
quirúrgicas:
-Alergias
-Diabetes mellitus:
-HTA:
-IMA:
Dislipidemia:
-Fiebre tifoidea:-Brucelosis:
-Hepatitis:
-Parasitosis:
-Enfermedades congénitas
y/o hereditarias:
-Otros:
-Paludismo:
-TBC:
-Síntomas respiratorios:
-ITU:
-ETS:
-Cáncer:
-Convulsiones:
-EnfermedadesPsiquiátricas:
-Tratamiento:
B.Familiares .-
-Padre:
-Madre:
-Hermanos:
-Cónyuge:
-Hijos:
III.REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS (RASA) .-
1. APARATO RESPIRATORIO
- To s ( )
-Expectoración ( )
- Presencia de sangre después de toser ( )
- Disnea ( )
- Dolor toráxico ( )
2. APARATO CARDIOVASCULAR
- Disnea ( )
- Palpitaciones ( )
- Dolor precordial ( )
- Edema ( )
-...
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