Historia clinica

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia Clínica.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en elhospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestiónsanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.

La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación delos documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar lahistoria, así como de establecer las normas para el acceso delos profesionales sanitarios a dicha información. En la mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDADA LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos losprofesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad.
En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos,etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.
Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a ladocumentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo
a ellas. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería
que va a acceder a ladocumentación clínica del paciente.

DOCUMENTOS QUE FORMANLA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan
todos los documentos, normalmente en una carpeta conanillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).

Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido.

INFORME DE ALTA

– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidaddonde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
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