historia clinica

Ficha de Identificación
Nombre: R. L. M.
Genero: Femenino
Edad: 50 años
Fecha de Nacimiento: 14 de Junio de 1964
Lugar de Nacimiento: Ecatepec Estado de México.
Domicilio: Ecatepec Estado de México.
Escolaridad: primaria
Ocupación: Ama de casa.
Estado Civil: casada
Religión: católica
Fecha de elaboración: 1 de octubre de 2014
Tipo de interrogatorio: Directo

Antecedentes HeredoFamiliares:
Padre: Finado a los 65 años por infarto agudo al miocardio. Madre: Viva, 98 años se refiere sana. Hermanos: hermano finado a los 30 años por DM II y hepatopatía alcohólica. Hermano de 60 años, diabetes mellitus controlada con medicamento. Hermano de 58 años, obrero, se refiere sano. Hermano de 48 años se refiere sano.
Abuelo Paterno: Finado a los 85 años, era sano.
Abuela Paterna:Finada a los 66 años, era sana.
Abuelo Materno: finado a los 79 años, se desconoce la causa.
Abuela Materna: Finada a los 72 años, era sana.
Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: Habita en zona urbana, casa propia de material de tabique, la vivienda cuenta con 4 cuartos de los cuales uno es sala comedor, cocina, baño y un cuarto, adecuada ventilación, habitan 6 personas en la casa,se cuenta con todos los servicios, refiere convivencia con tres perros que cuenta con todas las vacunas, el aseo de la casa se realiza diario y el cambio de ropa de cama cada semana.
Hábitos higiénicos personales:
Refiere baño diario completo, cambio de ropa diario, cepillado una vez al día, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.

Alimentación:
Tres comidas al día hechas encasa de las cuales a la semana el consumo es el siguiente: Carne roja 1/7, pollo 2/7, puerco 1/7, pescado 0/7, huevo 0/7, frutas 7/7, verduras 7/7, cereales 7/7, leche 7/7, 3 lt de aguanatural, comida chatarra 0/7, refresco 3/7.
Esquema de Vacunación:
Refiere esquema de vacunación con: Toxoide Tetánico Diftérico ,HvB, influenza, varicela, papiloma virus.
Antecedentes personales Patológicos:Diabetes mellitus tipo II desde hace tres años controlada con insulina 4 unidades diarias. Quirúrgicos: apendicetomía hace 22 años, operación de carataras hace 12 años, salpingoclasia hace 18 años, todas sin complicaciones. Niega transfusiones, traumatismos, toxicomanías.
Antecedentes gineco-obstetricos: menarca a los 13 años, FUM: 4 de mayo de 2013, ritmo regular 30X3. Niega dismenorrea ysíndrome climaterio. Inicio de vida sexual a los 17 años. Parejas sexuales: 1. MPF: salpingoclasia. Niega infecciones de transmisión sexual. G4, P4, A0, C0. Ultimo parto hace 30 años.
Padecimiento Actual: Acude al servicio de ginecología por presentar dolor en labio derecho y fiebre de 38° con evolución de 5 días por lo cual se le realizó marsupializacion, se observa cicatriz en el lugar delprocedimiento con evolución favorable.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Síntomas Generales:
Niega astenia, adinamia, malestar general, y pérdida de peso.
Piel y Anexos:
Niega prurito, dolor o cambios de coloración.
Respiratorio:
Niega rinorrea, epistaxis, tos, disfonía, expectoración, dolor torácico, hemoptisis, vómica, cianosis.
Cardiovascular:
Niega ortopnea, epistaxis, acufenos, fosfenos,disnea, cefalea, dolor precordial o sincope.

Digestivo:
Niega regurgitación, vómica, vomito, dolor abdominal, niega estreñimiento, diarrea, hipo, halitosis, acolia, melena, hematemesis, flatulencias.
Renal y urinario: Niega disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, tenemos vesical, incontinencia urinaria, dolor lumbar, hematuria, acoluria.
Endocrino:
Niega intolerancia al frio o al calo,hiperactividad ni hipoactividad.
Nervioso:
Niega cefaleas, perdida de la conciencia, vértigo, movimientos anormales ni anomalías en la marcha, paresias, parestesias.
Linfohematico:
Niega equimosis, petequias, hemorragias ni adenopatías.
Musculo-Esquelético:
Niega dolor muscular, óseo, articular, ni limitaciones en el movimiento, no hay presencia de edema.
Órganos de los sentidos:
No...