Historia Clinica

Resolución 1995 de 1999

Documento privado, obligatorio y
mantenido bajo reserva, en el que se
registran las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados.

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Asistencial: Para poder realizar un correcto
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es la principal
misión.
Docente: Como apoyo por el estudio de los datos
recogidos en ella.Investigador: Directamente relacionado con el
apartado anterior por el análisis de los datos.
Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos
pueden contribuir a adoptar decisiones políticosanitarias.Administrativo: Del análisis de sus datos también se
pueden obtener datos económicos-administrativos.
Control de calidad: Del desarrollo de la actividad
profesional de un centro de Salud.

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Planificar :Evolucion del Paciente

Definir

- Diagnostico (Dx)
-Pronostico (Px)
-Plan de tratamiento

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Registrar, controladamente y
cronológicamente otros sucesos del
paciente.

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Integralidad.Secuencialidad.
Racionalidad científica.
Disponibilidad.
Oportunidad.

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Completa.
Coherente.
Sustentada.
Sin espacios en blanco.
Fechada.
Firmada.
Lapicero negro
Sin tachones

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Letra legible.
Consentimiento informados
Numeración consecutiva.
Foliada.

La historia clínica esta registrada por la ley
23 de 1981 resolución 1995 de 1999.

ARCHIVO

ARCHIVO DE
GESTION

ARCHIVOCENTRAL

ARCHIVO
HISTORICO

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Recopilar datos
Recuento y establecimiento del Dx
Utilizar el material e instrumental para
hallar otros signos
Observar la zona referida
Palpación
Establecer elTrx adecuado

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Anamnesis (filiación del paciente,
antecedentes personales y familiares,
historia de la enfermedad actual).
Exploración (Extraoral, Intraoral, Pruebas
complementarias) .Diagnóstico.
Plan de tratamiento.
Evolución de la enfermedad.
Anexos.



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Interrogatorio al paciente y consta de
derivados ítems como:
Identificación.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.

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