Historia clínica

© Vicente E. Caballo
GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
(Pérez, Ausín y Muñoz, 2006)
Introducción
1. La historia clínica es el documento básico de los contactos del usuario con losservicios sanitarios.
Debe contener la información necesaria para que a través de ella él o los usuarios estén ubicados
en su momento preciso del proceso terapéutico.
2. La historia clínica no selimita pues a recoger datos del usuario, sino que contiene una evaluación
de su situación y un plan terapéutico en cada fase del proceso del tratamiento.
3. La cantidad de información que la historiacontenga debe ser suficiente para explicar las decisiones
tomadas y justificar el plan en marcha, pero no debe resultar inmanejable por su volumen
desmedido.
4. La información considerada relevantees diferente según la orientación del autor y la indicación
terapéutica efectuada. La información seleccionada debe ser suficiente para establecer hipótesis
desde cualquier modelo y, en cualquiercaso, para justificar la indicación efectuada; para facilitar
esta tarea y la ordenación uniforme de la información, se adjunta la siguiente guía:
 Motivo de consulta
— Formulación de la demanda
—Remitentes
— Acompañantes
— Cadena de eventos
— Diagnóstico previo
— Expectativas ante el tratamiento
 Enfermedad actual
— Episodio actual
— Desencadenantes
— Otras circunstancias
—Diagnóstico actual
— Manifestaciones anteriores
— Tratamientos anteriores
— Evaluación previa
 Biografía
— Historia familiar
— Primera infancia
— Adolescencia
— Estudios
— Actividad laboral
—Acontecimientos y relaciones relevantes
— Personalidad previa
/ Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
© Ediciones Pirámide
 Antecedentes personales
— Somáticos
— Psíquicos Antecedentes familiares
— Somáticos
— Psíquicos
 Exploración clínica
— Examen psicopatológico
— Exploraciones físicas, si procede
 Otras exploraciones
 Diagnóstico
— Juicio clínico...