Historias clinicas

INSTITUTO DE ENFERMERIA LATINO MONTEMORELOS

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

I.- IDENTIFICACION
Nombre (siglas): M.A.C.A Edad: 60 a Sexo: MASC Edo. Civil: VIUDO
Escolaridad: PRIMARIA Lugar denacimiento: MONTEREY NL
Ocupación: COMERCIANTE Domicilio actual: RIVERAS DEL RIO
Religión: CATOLICO Servicio donde se encuentra internado: IMSS
Cuarto: __________________ Cama: 27 Fecha deingreso: 8-DICIEMBRE-2010
Diagnostico medico: ANGINA DE PECHO

II.- ANTECEDENTES
a.- PTOLOGICOS
ALERGIAS: captopril y enalapril

b.- NO PATOLOGICOS: fumador desde los
20 años. bebedor diario

c.-HEREDO FAMILIARES

padre: fallece por acv
madre: fallece por
aneurisma abdominal

III.- P.E.E.A.

El paciente se ingresó en el hospital por angina de pecho. desde hace 6 meses, tienefrecuentemente un dolor sordo toracico y palpitaciones. Hace unos dias, este dolor intermitente, punzante aumento improvisamente y se irradia hacia el brazo. El paciente tiene sudores frios y sensación deentumecimiento en la punta de la lengua cuando el dolor es fuerte. Además de la enfermedad motivo del ingreso, presenta Diabetes Mellitus tipo II (DMII) e hipertensión arterial (HTA), ambas patologías entratamiento.

IV.- TRATAMIENTO ACTUAL
-Debe permanecer en reposo absoluto
- Realización de la prueba de glucosa antes
- de De-Co-Ce (desayuno-comida-cena) y
-administración de Actrapid según valores
- pautados (sc).
- - Dieta para diabéticos de 1.500 cal Sin sal.
- Horaria.
- - Clexane de 80 mg c/ 12 h Sc.
- - Diamben 850 c/12 h. Vía oral (VO).1.- PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
A. CONTROL DE LA SALUD
a) ¿Cómo se siente en este momento? Refiere sentirse bien, estable.
b) Hábitos de cuidado dental – se lava los dientes 2veces al dia y uno en la noche
c) Hábitos de higiene general – se baña en las mañanas
d) Condiciones de la vivienda – casa de 3 recamaras cocina comedor sala y baño cuenta con todos los...