La historia clínica

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CAPÍTULO I
LA HISTORIA CLÍNICA
1.1. Definición
Según Martinez J. (2006), La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.
La actividad hospitalaria o de Atención primaria hará que se pueda hablar de historia clínica o historia de salud respectivamente, pero, en cualquier caso,es un conjunto dinámico en el sentido de experimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia que precise un usuario y el seguimiento que se le realice, ya sea con fines terapéuticos, profilácticos o epidemiológicos.
Es el fruto de la relación entre los profesionales de los servicios sanitarios y los usuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontológico, el elemento principal dela relación médico-paciente/persona.
Según Tierney L.M y Henderson M.C. (2005), la historia clínica es más que la elucidación de los hechos del caso, más que una construcción de síntomas. Cuenta la historia de la reacción que tiene un ser humano único con esos signos y síntomas y su impacto en la mente y vida del paciente, su familia y sus esperanzas…Es en sí misma un acto terapéutico mayor.Según Da costa C.M. (1997), son muchas las definiciones que se podrían dar de historia clínica…La historia clínica se puede definir como el registro de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos directa o indirectamente, y constantemente puestos al día, es decir se trata del documento donde se plasma la labor asistencial que debe recoger la información del paciente en susáreas social (datos personales, datos laborales, datos familiares, daros educacionales, etc.), preventiva (vacunaciones del paciente, etc.) y asistencial (patología atendidas en ocasiones anteriores y el seguimiento de las mismas), que nos permitirá el seguimiento sanitario de cada individuo.
1.2. Importancia

1.3.1. Docencia e investigación
A partir de las historias clínicaspueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

1.3.2. Evaluación de la calidad asistencial
La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relaciónmédico-paciente así como un registro de la actuación médico - sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
1.3.3. Administrativa
La historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

1.3.4. Médico-legal

* Se trata de un documentopúblico/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado.
* Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
* Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Salud, Código de Ética y Deontología médica, Código de Deontología Odontológica y Normas Internacionales.
* Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene unextraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico - legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto parala valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.
* Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta...
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