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Ciudad y Fecha





Señores

XXXXXXXXXXX

Ciudad



ASUNTO: CERTIFICACIÓN INGRESOS DEL MES DE XXXXXXXX_
DE 2011 COMO CONTRATISTA INDEPENDIENTE PARA
APLICACIÓN DEL ARTÍCULO 173DE LA LEY 1450/2011 –
RETENCIÓN EN LA FUENTE

De conformidad con lo establecido en el artículo 1° del Decreto 3590 de septiembre 8 de 2011, por el cual se reglamenta el artículo 173 de la Ley1450/2011, bajo la gravedad de juramento CERTIFICO lo siguiente:

_________________identificado con C.C. No. ___________, perteneciente al:

Régimen Simplificado[1]

Régimen Común[2]

Que misingresos mensuales de acuerdo con los siguientes contratos que he suscrito en el presente año no superan 300 UVT mensuales, equivalente a $7.539.600 mensuales año gravable 2011:

|ENTIDAD CONTRATANTE|NIT |CONTRATO U ORDEN DE |FECHA DE INICIACIÓN |FECHA DE TERMINACIÓN |VALOR TOTAL DEL |
| | |SERVICIOS No. || |CONTRATO |
|  |  |  |  |  |  |
| |  |  |  |  |  |
|  |  |  | |  |  |
|  |  |  |  |  |  ||  |  |  |  |  |  |
|TOTAL|  |


Dada en a los ____________del mes de ___________ de ________

Cordialmente,




Firma del Contratista
C.C....
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