Historia clínica gicecología

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

**HOSPITAL GENERAL DE ZONA #76**

HISTORIA CLINICA DE GINCECOLOGÍA
Fecha de elaboración: 03/03/11 10:30am
Tipo de interrogatorio: Directo.INTERROGATORIO

**FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Janet Barbosa Barrera.
Edad: 28 años.
Sexo: Femenina.
Nacionalidad: mexicana.
Edo. Civil: Unión libre.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
Escolaridad: Bachillerato completo.
Grupo sanguíneo: RH O+.
Fecha de nacimiento: 10-09-1983.

**ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:Interrogados y negados.

**ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Hábitos personales: Baño del diario por las mañanas con agua y jabón, utilizando regadera; cambio de ropa interior y exterior del diario, después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola vez con detergente y suavitel; lavado de dientes del diario, dos veces al día, por las mañanas y noches, utiliza cepillodental y pasta Colgate, utiliza enjuague bucal. Cada semana, cambia las sábanas, colchas, cobijas y fundas de las camas y se lavan.
Habitación: Habita en zona urbana, en casa propia, construida de cemento y tabique con lámina de asbesto en el techo, cuenta con 2 recamaras, sala, comedor, cocina y baño completo, en ella habitan 3 personas, cuentan con mascotas, un perro y un gato los cuales seencuentran siempre en el patio, tiene adecuada ventilación e iluminación y cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.
Niega hacinamiento o promiscuidad.
Alimentación: Come carne de pollo 1-2 veces por semana, carne de res 3 veces por semana, pescado 1 vez a la semana, carne de cerdo 2 veces por semana, arroz y sopas diario, lentejas y frijoles 1/2 veces por semana, cereal 1 vez porsemana, consume 2 /3 tortillas al día, pan 1/2 veces a la semana, frutas y verduras del diario, leche diario, agua electropura de garrafón 2 litros al día, consume refresco ocasionalmente, no consume frituras ni dulces.
Deporte o actividad Física: No realiza ninguna actividad.
Tabaquismo: Negado.
Alcoholismo: Negado.
Drogas: Negadas.
Inmunizaciones: Sarampión, Paperas, Rubéola, Hepatitis B,Polio, Tetanos, Difteria, Influenza.


**ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades en la infancia: Varicela, Sarampión y Rubeola, resueltas sin complicaciones. Niega otras patologías.
Niega enfermedades crónicas.
Traumatismos: Negados.
Intervenciones qx: Ninguna.
Transfusiones: Negadas.
Alergias: Ninguna.

**ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:

Menarca: 13 años.Pubarquia: 12 años.
Telarca: 11 años.
Inicio de la pubertad: 11 años.
Ritmo menstrual: Muy irregular, se le llega a atrasar 1mes con 15 días, con una duración de 7 a 10 días.
FUM: 28-02-11
Inicio de Vida Sexual Activa: 17 años.
No. De parejas: 2.
G: IV P: II C: O A: II
FUP: 27-mayo-2007.
FUC:
FUA: 02-Marzo-2011
Meno:Climaterio:
Método Anticonceptivo: Durante medio año utilizo el DIU, utilizaba parches y pastillas, pero refiere que esos métodos afectaban su organismo, actualmente usa condón.

**PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenina de 28 años de edad, que acude a urgencias por iniciar el día de ayer por la tarde con dolor abdominal tipo cólico acompañado de sangradotransvaginal.

**INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

APARATO DIGESTIVO: Niega boca seca, halitosis, niega falta o ausencia de apetito, niega polifagia, niega polidipsia, niega disfagia, niega pirosis y agruras, niega nauseas, niega vómito, niega regurgitación, niega hematemesis, niega hipo. Refiere dolor abdominal tipo cólico, niega flatulencias, diarrea, pujo, tenesmo y estreñimiento,...