Historia clínica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Medicina
Departamento de Tercer año
Secretaria de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Propedéutica y Fisiopatología.



Historia clínica

* Tourón de Alba Mónica

Profesora: Dra. Claudia Contreras Frías
Grupo: 3131

INTERROGATORIO
1. Ficha de identificación
Nombre | Jacinto PérezCarrera |
Edad (solo número) | 62 |
Sexo | Masculino |
Número de afiliación | 3147 69 4555 2 1M17540R |
Servicio | Medicina Familiar |
Nacionalidad | Mexicana |
Lugar de Origen | Mazamitla, Jalisco |
Lugar de residencia | México, Df |
Domicilio | San Hipolito #202 Col. Coyoacan |
Edo. Civil | Casado |
Ocupación | Jardinero |
Religión | Católico |
Raza | Mestizo |
Modo deInterrogatorio | Directo |
Escolaridad:Tipo de sangre: | 1 de secundariaORH+ |

2. Antecedentes
Antecedentes heredofamiliares | Abuelo paterno- fallecido: se desconoce Abuela paterna- fallecida: se densconoce Abuelo materno- fallecido: se desconoceAbuela materna- fallecida: se desconoce Madre- fallecida: Cáncer de pulmón Padre- desconocidoHijos- 7 1/ vivo: esquizofrenia 1/ vivo: Hipertensión arterial sistema1/ vivo: Artritis reumatoide 3/ vivos: Aparentemente sanos. 1/fallecido: Tetralogía de fallot. |
Antecedentes Personales NO patológicos | Hábitos personalesBaño- c/2 días lav dientes- 1/d defecación- diario Vivienda Habitación- 2 piso- loceta dormitorios-1 numero de habitantes- 4Servicios Agua, luz, gas, Refiere convivencia con animales, un perro y un gato. Tabaquismo- negado Alcoholismo- 5 bebidas semanales Toxicomanías-ningunaAlimentación Res 2/s pollo 1/s fruta 0/s cerdo 4/s verdura 1/s Deportes- Ninguno InmunizacionesBCG, polio, PRS, vacuna anti tifoidea |
Antecedentes patológicos | Enf. exantemáticas de la infancia- no recuerda Enf. Infecciosas de la infancia- no recuerdaIntervenciones quirúrgicas- Hernia inguinal, sin complicaciones. Traumatismos- Fractura dehumero Pérdida del conocimiento- negado. Transfusiones- ninguna.Hipersensibilidad/alergias- ninguna. Paciente portador de de dislipidemia mixta, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia de 4 años de evolución, con tratamiento de prazocina 1mg dos veces al día. Tambiénpadece de hipertensión arterial sistémica tratada con Captopril y Nifedipino.Artritis reumatoide tratado con analgésicos. |
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3. Padecimiento actual
Inicia hace 15 días con fiebre medida entre 38-38.5C, sin predominio de horario, dolor articular espontáneo y constante, en tobillo y rodilla izquierda varia de leve a moderado en el transcurso del día, descrito como un dolor opresivo, el cualse incrementa con el movimiento, y con el frio, y disminuye con la aplicación de calor local así como con la ingesta de analgésicos, menciona que en la zona de dolor no ha notado un incremento de volumen. Niega haber sufrido ninguna clase de trauma. Presentó también dolor abdominal difuso, de intensidad leve, constante con exacerbaciones ocasionales, sin irradiación especifica a ningún sitio....