Historia clinica

Historia clínica
Fecha de elaboración: 26 de agosto de 2010

Ficha de identificación:

Nombre: Zepeda Morales Eréndira
Edad: 31 años
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Ocupación: ama decasa
Origen: Tampico, Tamaulipas
Residencia: Ciudad Madero, Tamaulipas

Antecedentes Heredo- Familiares

Madre viva de 56 años con DM, aparentemente controlada
Padre vivo con HASaparentemente controlado
Hermanos: 1 mujer aparentemente sana, 2 hombres, uno con Diagnostico de IRC
Hijos: 1 hombre 12 aparentemente sano, 1 mujer de 6 años, aparentemente sana.

Antecedentes personalesNo patológicos

Habita casa tipo urbano con todos servicios intradomiciliarios, con 2 habitaciones, habitando 5 personas.
Higiene: 2 baño diarios, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez aldía
Alimentación: 3 comidas al día, en buena calidad y cantidad
Alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías preguntados y negados.

Antecedentes personales Patológicos

Varicela a los 12 años, neumoníaa los 21.
Paciente con DM tipo 2 diagnosticada hace 5 meses controlada e HAS hace 6 años, controlada
Alergias negativas.
Intervenciones quirúrgicas: cesárea hace 6 años.
Esquema de vacunacióndel adulto completo

Antecedentes gineco – obstétricos

Menarca a los 11 años, ritmo 28/3 normorrea, gesta: 2; partos: 1; cesáreas: 1, FUR 17 de agosto del presente
Inicio de vida sexual activa alos 19 años

Padecimiento actual:

Paciente que ingresa al servicio de urgencias el pasado 25 de agosto por un cuadro de dolor en hipocondrio derecho con 6 horas de evolución, se acompaña desensación nauseosa, y dificultad para respirar, es valorado en servicio de urgencias con EF y enviado a servicio de imagenología para realización de ultrasonido, trasladado a piso programada para cirugíade Colecistectomía, por sospecha de colecistitis aguda, realizándose el procedimiento el 25 del presente, actualmente asintomática.

Signos y síntomas principales

Síntomas principales: Dolor,...