Historia clinica

Historia Clínica
I. Datos Generales:
Nombre:___________________________________________________________
Edad:___________________________
Sexo:___________________________Raza:___________________________
Religión:________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:_________________________________________
Procedencia:_________________________________________Residencia:_________________________________________________________
Estado Civil:________________________
Oficio actual:________________________________________________________
Oficioanterior:______________________________________________________
Escolaridad:___________________________
Crédito de la información:___________________________
Fecha y Hora de toma de lainformación:_______________________________
Nombre del Historiador:_____________________________________________

II. Motivo de Consulta:

III. Síntoma Principal:

IV. Historia dela Enfermedad Actual:
No olvidar cronología, sitio, irradiación, calidad (ardoroso, pulsátil, corrosivo), intensidad, frecuencia o periodicidad, numero, volumen, extensión, tamaño, duración,grado de deterioro de la función, condiciones que lo producen, agravan, atenúan

V. Funciones Orgánicas Generales:
|FOG |Antes|Durante |
|Apetito | | |
|Sed| | |
|Sueño || |
|Micción | | |
|Defecación...