Historia clinica

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  • Publicado : 11 de mayo de 2011
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HISTORIA CLINICA
1.- FICHA DE IDENTIFICACION
DATOS GENERALES
Nombre: RENE CAMACHO
Edad: 49 AÑOS
Sexo: MASCULINO
Ocupación: AGRICULTOR
Domicilio actual: PAROTANI
Grado de instrucción: 3robásico
Estado civil: soltero
2.- FUENTE DE LA HIATORIA CLINICA
Confiable
3.- MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en fosa ilíaca derecha.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que relata que aproximadamente hacecinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndosede tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió eldolor.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: no tuvo.
Tóxicos: fuma20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres vivos, paciente menciona que su padre es diabético no conoce de que tipo pero es controlado por su medico

7.-REVICION POR SISTEMAS
Cabeza: presenta cefaleas
Ojos: presenta emetropía presenta pterigium.
Fosas nasales: sin particular
Oídos: sin particular
Boca oro faringe: sin particular
Sistemalocomotor: sin particular
8.- EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente consiente orientado en tiempo y espacio
Decúbito: activo
Nutrición normal
Hidratación normal
La marcha normal sin alteracion
La facies dela cara aqueja dolor.
Signos vitales
Presión arterial 140/90mmHg.
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Tipo de respiración abdominal
Temperatura: 368grados C.
Pulso 70 pulsaciones porminuto
9.- EXAMEN FISICO REGIONAL
Piel: lampiña normal sin alteración.
Cabeza: normocéfalo, implantación pilosa normal, frente amplia
Ojos: simétricos, implantación de las cejas...
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