Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: NMS
Edad: 19 años
Sexo: femenino
Ocupación: Ama de casa
Estado Civil: Casada
Lugar de Origen: José María Morelos, Quintana Roo
Lugar deresidencia: José María Morelos, Quintana Roo
Religión: Cristiana
Fecha de elaboración: 6/10/2010

MOTIVO DE CONSULTA
Salida de líquido transvaginal

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento el díade ayer por la noche con salida de líquido transvaginal desde hace 7 horas el cual refiere que moja su propia ropa. Niega expulsión transvaginal de moco con sangre. Refiere dolor tipo cólico el cualse ha incrementado en frecuencia e intensidad sin más sintomatología agregada.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre con DMII. Niega otras enfermedades de trascendencia en su familia.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Casa de cemento de 3 piezas en la cual habita con su esposo y su madre. Escolaridad preparatoria completa. Cuenta con servicios de urbanización completos. Zoonosisnegativa. Consume leche 3/7, huevo 2/7, carne 2/7semana, frutas 2/7, verduras 4/7, fríjol 5/7. Ingesta de agua alrededor de 2 L. Refiere hábitos higiénicos adecuados. No realiza ejercicio; niegatoxicomanías. Refiere recibir multivitamínicos en su control prenatal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere padecer varicela en su infancia sin secuelas ni complicaciones. Refiere una cesárea hace año ytres meses. Niega enfermedad hipertensiva, DM, alergias, neoplasias, asma, hemotransfusiones y traumatismos previos.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca a los 10 años, ciclos menstruales de28x7 días, IVSA 16 años, niega DOCCU y DOCMA, no tiene método de planificación familiar, gesta uno hace año y tres meses el cual se interrumpió por vía abdominal por ser pretérmino, femenino de 1,350gr el cual falleció a los 21 días. Niega IVU o infecciones vaginales en el curso de este embarazo. FUR: 24/03/10. G:2 P:0 A:0 C:1

IMPRESIÓN GENERAL

Paciente con aparente buen estado de...