Historia clinica

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  • Publicado : 26 de mayo de 2011
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HISTORIA CLINICA
Nombre: Chamorro Nuñez Marcelo Vinicio CI: 1803134012
Paciente de 34 años de edad, nacido y residente en Ambato, de instrucción secundaria completa, de profesión obrero enEmpresa Plasticaucho , religión católica, Laterallidad diestra, Grupo sanguíneo ORH+.
Referencias : 2414176 Sra Susana Aguirre (esposa)
2413022 Sr. Cesar Chamorro (padre)

APP:
Gastritis hace3 meses en tratamiento con omeprazol 20 mg VO cada 12h
APF:
Padre CA. GASTRICO
AQX:
Septorrinoplastia por corrección funcional hace 2 años
HABITOS:
Alergias: negativo
Alimentario: 3 veces diabuen estado nutricional
Defecatorio: 2 veces al dia, estreñimiento ocasional
Miccional: 3 v d. sin problemas a la micción
Alcohol: ocacional
Tabaco. Ocacional
CSE: Casa con todos los serviciosbásicos, no animales domésticos, buenas relaciones familiares, en sutrabajo expuesto al humo de las maquinas.
MC: Dolor de pierna derecha
EA: Paciente refiere que hace 8 días y a causa de untraumatismo con un madero en pierna derecha sufrido en su trabajo, presenta dolor lancinante, intenso localizado en tercio medio de la región tibial externa, que se exacerba al caminar y con lapalpación acompañándose al día siguiente de edema y eritema, presentando además fiebre no cuantificada, escalofríos y malestar general de 3 días de evolución, por lo que acude a emergencia para servalorado.
EXAMEN FISICO
Paciente consiente, orientado en las 3 esferas , hidratado, febril, con buen estado nutricional y fascie algica.

TA: 100/60 Pulso: 80 T: 36,5 Resp: 20 por min

Cabeza:normocefalico, Pelo de implantación normal según sexo.
Ojos: Pupilas reactivas a la luz y a la acomodación
Escleras blancas
Conjuntivas rojas
Oidos : de implantación normal,CAE permeable, audición normal
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Mucosa hidratada, lengua saburral, dentición completa
ORF: sin edemas ni eritemas.
Cuello: Simétrico, Mobilidad conservada,...
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