Historia clinica

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

CURSO :
NEUROLOGIA

DOCENTE :
DRA VILLANUEVA POMACONDOR, ISOLINA

ALUMNO :
RENGIFO CASTILLO, JHON

CICLO :VIII

TRUJILLO PERU

2009-II
HISTORIA CLÍNICA
I.- ANAMNESIS:
Fecha y Hora: 03/09/09 10.20 am Anamnesis Directa y Confiable.
Cama: 275.
1-FILIACIÓN:
* Nombre y Apellidos: Briceño Vásquez José.
* Edad: 57 años.* Sexo: masculino.
* Raza: Mestizo.
* Grado de instrucción: Superior incompleta.
* Ocupación: comerciante.
* Religión: Católica.
* Fecha y Lugar de nacimiento: 19/00/1953 - cascas.
* Estado civil: conviviente.
* Procedencia: Trujillo.
* Domicilio: Jirón sucre 422 chicago - Trujillo.
* Fecha de ingreso: 19 / 08/092-PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.- Datos biográficos:
Paciente varón de 57 años, nacido por parto eutócico a término, Sin complicaciones en Hospital Belén de Trujillo .Es el mayor de 7 hermanos. Refiere que a la edad de 6 años su padre lo trae a vivir a la ciudad de Trujillo donde realiza sus estudios de nivel primario, secundario teniendo un buen desenvolvimiento y bunas relaciones interpersonalescon sus compañeros de clase
Por motivos económicos no pudo terminar sus estudios superiores, por lo cual se dedico al comercio de aves.
Paciente refiere tener buenas relaciones interpersonales con sus padres y hermanos.
2.2.- Modo de vida actual:
Paciente actualmente Vive solo refiere no tener hijos,
Su vivienda es propia de material noble, de un piso, con 8 dormitorios, 2 baños, una sala yun comedor, 3 dormitorios ,1 coral no cría animales Cuenta con todos los servicios básicos (agua potable, fluido eléctrico, desagüe).
Su situación económica es regular, refiere que con el negocio de aves trata de cubrir con todas sus necesidades básicas para sobrevivir
Hábitos Alimenticios:
1.- Desayuno: Una taza de café + 2 panes con mortadela o mantequilla.
2.- Almuerzo:a veces arroz con menestras pollo o carne o caldo de gallina según el menú del mercado
3.- Cena: 1 botella de gaseosa mediana.
Refiere consumo de cigarros hace 27 años 8 cigarros aproximadamente que hace 27 años consumía cigarros
Día rutinario
Habitualmente se levanta a las 6:00 a.m., después realiza su aseo personal e inmediatamente toma su desayuno, para luego ir a trabajar en elnegocio de aves hasta 2- 3pm ene l transcurso del trabajo almuerza luego regresa a su casa donde descansa y luego sale a distraerse en juegos de billas hasta 10 – 11pm hora en la que regresa a su casa a descansar hasta el día siguiente.




3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:
Presión arterial alta, nauseas, tinitus, visión borrosa

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: hace 10 años | F.I: Insidioso. | C:Progresivo. |
Paciente varón de 57 años de edad con diagnostico de HTA hace 10 años con tratamiento irregular con Enalapril de 10 mg
Hace 20 días, paciente refiere que se encontraba trabajando y comenzó a presentar escalofríos , nauseas, tinitus y visión borrosa por el cual acude al servicio de emergencia del hospital regional docente de Trujillo en donde encuentran con una presiónarterial alta por cual motivo lo tratan con captopril y queda en observación luego de unas horas de dan de alta.
2 días después de la sintomatología ocurrida, reaparecen de nuevo similares molestias por lo cual es traído al servicio de emergencia del hospital belén de Trujillo encontrándose nuevamente una presión arterial elevada en donde queda en observación para tratamiento , luego es hospitalizado...