Historia clinica

 F O R M A T O H I S T O R I A C L Í N I C A

I- IDENTIFICACIÓN :
Nombre: – Sexo: – Edad: – Lugar y Fecha de Nacimiento: – Estado Civil – Ocupación: – Escolaridad: – Domicilio: – Tél: – Hospital: – Servicio: – Cama: – # Exp. – Fecha de Ingreso: – Hora: – Fecha de Historia: – Hora: – Responsable del Paciente: – Parentesco: – Fuente de Información: – Referencia: –II- CONSULTA POR :

III- PRESENTE ENFERMEDAD :

Paciente conocido?? – Desde cuando? – Sintomatología: – Característica: – Localización: – Duración: – Intensidad: – Frecuencia: – Asociado a: – Factores que lo agravan: – ( exacerba??) – Factores que lo disminuyen: – ( Remite, Alivia?? ) – Síntomas acompañantes: – () – Negaciones contribuyentes. – Tratamientos previos: – Nombre –Tiempo de uso – Dosis – Mejoría – Recetada por? – 1º vez que presenta cuadro: – Episodios Previos: – Exámenes realizados:
CEFALEA: Localizada. Generalizada. Tipo: Pulsátil, Punzante o Compresivo. Asociado a. Duración. Frecuencia. Característica (Continuo, Intermitente, Referida). DOLOR: Localización, Frecuencia, Duración. Hora y Periodicidad. Factores que lo aumentan o disminuyen. Posición antálgica,Síntomas acompañantes. Tipos: ( punzante, continuo, irregular, intenso, tenebrante, opresivo, lancilante, pulsátil) Irradiación. Referido. FIEBRE: Tipo (Continua, remitente, intermitente, recurrente, ondulante, héctica), cuantificada o no, calosfríos, diaforesis, hora de aparición. PRURITO: localización, intensidad, frecuencia, duración, frecuencia, asociado a ? MASA: localización, tamaño, forma,consistencia, palpable o no, distribución, adherencias, móvil o fijo, única o varias, sensibilidad. DISNEA: de esfuerzo, de reposo, paroxística, decúbito, periódica o permanente, inspiratoria o espiratoria, sibilancias, asociado a. Hora de aparición. TOS: Seca o húmeda? Desde cuando, intensidad, inicio súbito insidioso, síntomas asociados a, frecuencia. ESPECTORACIÓN : Cantidad, Color, Olor,Sabor, Pus, Sangre, Aspecto. HEMOPTISIS: volumen, frecuencia, asociado a: PALPITACIÓN: regular o irregular, asociado con, intensidad, duración, frecuencia, extensión, forma. EDEMA: localizado, generalizado, tiempo de aparición, tipo (duro o blando) grado de edema, asociado con, fóvea. CIANOSIS: periférica o central. aparición, asociado a: DISFAGIA. a líquidos o sólidos. VÓMITOS: pre o postprandial,frecuencia, color, olor, composición o contenido, Tipo (arcada o proyectil) hora frecuente. Síntoma asociado. HECES: Color, olor, flotan, sangramiento, mucus, ligones, consistencia, frecuencia, pujo o tenesmo cantidad y contenido, melenas. DIARREA: aguda o crónica, volumen, color, olor, frecuencia, sangre, mucus, gleras, consistencia, duración, hora de aparición, se acompaña de dolor, asociado a.intensidad. ESTREÑIMIENTO: desde cuando, se acompaña de dolor, asociado a: MICCIÓN: cantidad, frecuencia, color, olor, ardor, dolor, incontinencia, de esfuerzo, chorro fuerte o débil, contenido. VÉRTIGO O MAREO: intensidad, duración, frecuencia, hora de aparición, asociado con, sensación de rotación o giro. LESIÓN DE PIEL : color, forma (diseminada, generalizada o localizada) Morfología (única,múltiple, aislada) Distribución (zona cubierta, zona descubierta) Consistencia. ANOREXIA: desde cuando, asociado a, intensidad (Hiporexia) CONVULSIÓN: intensidad, duración, frecuencia, asociado a, perdida de conciencia, relajación de esfinter.

IV- ANTECEDENTES PERSONALES :

1- HÁBITOS:
a- Sueño: – b- Higiene: – c-Alimentación: – d- Agua: Cantidad, Potable: – e- Caféísta: Desde cuando,Tazas/día – f- Alcohol: Desde cuando, Porque dejó, Cantidad, Tipo – g- Tabaquista: Fuma, Mastica, Tipo, Desde cuando, Cajetillas/día – h- Medicamentos comunes: Dosis – Cámaras: Frecuencia, Estreñido – Ejercicios: Frecuencia, Tipo – k- Sexual: Tipo, Forma, Frec, Número de compañer@s, Visita sitios, Frecuencia – l- Peso: Habitual, Actual.
3- ANTECEDENTE PRENATAL :
Salud de la Madre: Antes,...