Historia clinica

toriaUNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO



ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

CIRUJANO DENTISTA

HISTORIA CLINICA

ANESTESIOLOGIA

Durango Dgo. 18/09/11

Historia Clínica

I.- FICHA DEIDENTIFICACIÓN

Establecimiento: ISSSTE
Servicio: Medicina Interna
Cama: 216
Interrogatorio: Directo

Nombre: ASM
Edad: 49
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Profesión: Ama de casa y costurera
Estado Civil: Casado

Fecha de ingreso: 24 de Marzo del 2009
Lugar de Nacimiento: Durango, Dgo.
Lugar de Residencia: Durango,Dgo.

II.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos paternos ymaternos finados por causa y edades no conocidas por el paciente.
Madre viva de 76 años con probable artritis inmovilizante y antecedentes de anemia.
Padre finado a los 72 años por probable IAM, con antecedente positivo de diabetes.
Tuvo 6 hermanos en total. 3 hombres y 3 mujeres. Uno de ellos fallecido a los 36 años por probable pulmonía. Tres de ellos padecen Diabetes, uno con probablealcoholismo y los demás en aparente buen estado de salud.
Tiene 5 hijos en total, 3 hombres y 2 mujeres. Uno de ellos con probable asma y alergia al polen los demás en aparente buen estado de salud.
Cónyuge vivo con probable asma e hipertensión arterial sistémica.
Niega antecedentes familiares obesidad, ulcera péptica y hemorragias o ictericia negativos, convulsiones, enfermedades mentales, yenfermedades infecto-contagiosas negativas.

III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en una casa que cuenta con 3 cuartos, paredes de ladrillo, piso firme, techo de losa, sin hacinamiento, cuenta con agua potable, drenaje y electricidad, zoonosis negativa, sin alfombras, con buena iluminación y ventilación.
Lavado de manos al menos 3 veces al día, ducha diaria y cambio de ropa diaria.Cepillado de dientes es a razón de tres veces al día.
Su alimentación actual es buena en calidad y pobre en cantidad.
Tabaquismo negativo. Alcoholismo negativo. Farmacodependencia negativa.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca 11 años. Ritmo catamenial irregular, de 22 a 15 días por 1 día de duración. Fecha de última regla hace 15 días. Último parto hace 14 años.
6 Gestaciones, 5 Partos, 1Aborto espontáneo.
Se realiza el papanicolaou cada año y el año pasado se detectan verrugas y úlceras en matriz y se realiza cauterización de úlceras y congelación de verrugas. Hace 13 años se le realiza salpingoclasia.

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Inmunizaciones completas.
Niega hipersensibilidad a medicamentos o alergias.
Niega haber padecido enfermedades de la infancia y de laadolescencia.
Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía hace 5 años y salpingoclasia hace 13 años.
Hospitalización hace 4 años por complicaciones del pénfigo vulgar
Refiere haberle sido determinada anemia identificada hace 1 año sin determinar su causa y tratamiento.
Refiere haber padecido escotomas centelleantes en ambos ojos hace más de un año con aumento ocasional de la secreciónlacrimal en el ojo izquierdo y dolor ocular en ojo izquierdo, acompañados de cefaleas probablemente debidas a migraña.
Le fue diagnosticado pénfigo vulgar después de obtención de biopsia, hace 4 años y recibió tratamiento con aciclovir, y prednisona, actualmente no presenta lesiones en mucosa oral secundarias al pénfigo.
Padeció obesidad durante 3 años hasta hace un año.
Le fue diagnosticado tambiénartritis reumatoide hace 2 años, tratada con diclofenaco.
Refiere haber padecido otalgia y dolor en la mitad izquierda del rostro y episodios de bruxismo por las noches. Recibió tratamiento con una férula de descarga y obtuvo mejorías, probable síndrome de costen.
Fármacos utilizados en el pasado:
Prednisona
Ranitidina
Paracetamol
Diclofenaco
Celecoxib 1 capsula cada 12 hrs.
Diazepam...