Historia clinica

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  • Publicado : 5 de diciembre de 2011
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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

HISTORIA CLÍNICA
expediente ____________

Ficha de identificación.
Nombre: Irma Raymundo Sanchez. Sexo: Femenino. Edad: 52 años.
Estado Civil: divorciada. Escolaridad: Licenciatura. Ocupación: Contadora.
Religión: Catolica. Lugar de procedencia: Distrito Federal.
Domicilio: Av. Gran Canal, #6903.Colonia Campestre Aragón. Delg. Gustavo A. Madero. Teléfono: 57675500. Responsable: Thalia Villaron Raymundo. Tipo de interrogatorio: Directo. Fecha de elaboración: 16/ agosto/ 2011.

ANTECEDENTES
A) Heredo familiares; Abuelos: abuelo paterno: fallecido por accidente de trabajo a los 55 años sin ninguna enfermedad conocida, abuela paterna: fallecida acasusa de diabetes tipo 2, abuelomaterno: no conocido, abuela materna: fallecida por paro cardiaco. Padres: Padre vivo de 87 años gluacoma desde hace 4 años, hipertensión arterial. Madre viva de 77 años con diabetes tipo 1 hace 10 años, Hermanos: Siete hermanos todos vivos una de ellas presenta diabetes tipo 2 desde hace 5 años, otra hermana con glaucoma detectada hace 2 meses. Cónyuge: Vivó edad 50 años sin ningún padecimientode importancia, hijos: 2 vivos sin enfermedades con importancia, investigar estado de salud o la causa de muerte: abuela falleció acausa de un infarto, enfermedades actuales: ninguna enfermedad actual solo menopausia, transmisibles o alérgicas: diabetes, hipertensión, glaucoma, lugar entre los hermanos: ocupa el tercer lugar de hermanos.

B) personales no patológicos; hábitos dehabitación: cuenta con casa propia, piso de loseta, cuenta con drenaje, luz, gas, agua, alimentación: tiene desayuno básico jugo y algún alimento mas, comida con sopa y guisado , cena cereal o algunotro alimento casi no consume agua, higiene: baño todos los días, lavado de dientes 2 veces al dia, actividades laborales: trabajo 24 años en una empresa como asistente de gerencia y hace unos meses dejo deelaborar por lo consiguiente las labores han sido reducidas, deportivas: corre 3 veces por semana aproxiamdemante 30 min, toxicomanías. Alcohol desde hace 30 años y solo cosume 80 ml cada 3 mese o menos.

C) Personales patológicos; quirúrgicos: rinoplastia hace 22 años, traumáticos fractura de tabique nasal, transfusionales: ninguno, alérgicos: ninguno, inmunizaciones especiales: ninguno,convivencia con animales: ninguno, enfermedades más frecuentes: gastrointestinales, enfermedades de la niñez: gripales.

D) Ginecoobstétricos: Telarca: 13 años, Pubarca: 13 años, Menarca: 14 años, Ritmo: Regular cada 31 o 32 días. Menorragia: 7 días, Sangrado menstrual: - Color: claro, -Olor: Suigeneris, -Cantidad: 180 ml, Presencia de coagulos. IVSA: 18 años, Parejas sexuales: 3, G: III, P II, A I,C0, fup: 15 años, fua: 23 años, fuc: ninguna, Embarazos: Fisiologicos, Partos: Eutosicos, Abortos: expontaneo, Cesárea: Ninguna, Métodos anticonceptivos: DIU, Pastillas anticonceptivas y condon, DOC: se realiza cada 6 meses, resultado negativo, Menopausia: se presento hace 2 años ultimo periodo 25 de enero del 2011 se presenta cada 6 meses, Metrorragia: sangrado muy leve.

Padecimiento actual:motivo de la visita, fecha de inicio, evolución, modalidades, tratamiento, interrogatorio directo, que atribuye la enfermedad.
o Refiere dolor abdominal intenso tipo colico con 2 dias de evolucion, vomito al ingerir algún alimento, escalofríos intermitentes, diarrea constante de 2 a 3 veces la evacuación durante un periodo de 6 horas y cansancio.

Síntomas generales: cambios de peso y/ode hambre, sudoración, hipertermia, astenia.
o Presenta diaforesis, inapetente, polidipsia, malestar general.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
a) aparato respiratorio.
( ) obstrucción nasal, ( ) rinorrea, ( ) estornudos, ( ) epistaxis, ( ) dolor faríngeo, ( ) tos,
( ) carraspera, ( ) disfonía, ( ) afonía, ( ) disartria, ( ) dislalia, ( ) vómica, ( )...
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