Historia clinica

FICHA DE IDENTIFICACION
¿Cuál es su nombre?
¿Qué edad tiene?
¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
¿Cuál essu lugar de nacimiento?
¿Cuál es su lugar de residencia actual?
¿Cuál es su domicilio actual?
Sexo: Nacionalidad:Religión:
¿Cuál es su estado civil?
¿Cuál es su número telefónico?
¿Qué grado de escolaridad tiene?
¿Qué ocupación desempeña?

FAMILIA
NUMERO DE INTEGRANTES (Quienes las conforman, edad,religión):

QUIEN O QUIENES DAN APORTACION ECONOMICA:

HISTORIA PERSONAL (Etapa Prenatal)
¿El embarazo fue deseado?
¿Durante su gestación hubo alguna complicación y cual fue?

¿Su gestación llegoa término?

¿En el nacimiento, este fue de forma natural, por cesárea o se utilizo algún otro tipo de método?

HISTORIA PERSONAL (Etapa Perinatal)
FUE DESEADO EL SEXO:
PARTO (Normal, prematuro,a término, prolongado, inducido, cesárea o con fórceps):

DURACION DEL PARTO:
PESO AL NACER:
LLORO ENSEGUIDA:
HUBO CONVULSIONES:
HIPOXIA:
HICTERICIA:
CIANOSIS:

HISTORIA PERSONAL (Lactanciay alimentación)
COMO FUE DURANTE LA NIÑEZ:
ALGUNA ALERGIA:
HUBO PROBLEMA EN LA ADOLESCENCIA:

ADOLESCENTE (Le preocupa su peso, se laxa, presencia de vomito, asiste al gimnasio):

HISTORIAPERSONAL (Sensorial)
DEL NACIMIENTO A LA FECHA HA TENIDO PROBLEMAS CON LA VISTA ( Utilización de lentes):

PROBLEMAS DE AUDICION:

HISTORIA PERSONAL (Desarrollo motor)
LOGRO SENTARSE Y A QUE EDAD:GATEO Y EDAD A LA QUE LO HIZO:
CAMINO Y A QUE EDAD:
PRESENTO ALGUNA DIFICULTAD PARA CORRER, SALTAR O PARA UTILIZAR SUS MANOS Y PIES:

HISTORIA PERSONAL (Lenguaje)
A QUE EDAD EMPEZO A HABLAR:
HAPRESENTADO ALGUN PROBLEMA EN CUANTO A LENGUAJE:

HERENCIA Y SALUD
QUE ENFERMEDADESHA PADECIDO:
ALGUNA ENFERMEDAD HEREDITARIA:
CUANTO MIDE Y SU PESO ACTUAL:
ES ALERGICO A ALGO:
HA SUFRIDO...