Historia Clinica


Interrogatorio
1. Ficha de Identificación Fecha de Elaboración

Nombre __________________________________________________________ Edad____ Sexo _____
Nacionalidad _________________ Edo.Civil ____________ Ocupación _________________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________
_________________________________Personaresponsable _______________________________ Religión _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
TuberculosisDiabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas
Sífilis


b) Personales PatológicosEnf. Infecciosas de la infancia _____________________________
Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares_______________________________________________________________________
Intervenciones Quirúrgicas ____________
Hosp______________________
Traumatismos (acc) ___________________________________
Perdida delconocimiento ________________________________
Intolerancia a medicamentos _____________________________
Transfusiones ______________
c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño___________defecación ________________ lav. dientes ________________ habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) _____________________________________________________________________
Tabaquismo(cig/día/años) ____________________________Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____ cerdo______Deportes (act. Física/f) _______________ Escolaridad _______________ Inmunizaciones ___________ ________________ Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________...