Historia clinica

ELABORACIÓN NOTAS DE ENFERMERIA

❖ RECIBO DE TURNO

Se describe el estado en que se encuentra el paciente realizando una revisión en orden cefalocaudal.
1. Procedencia
2. Diagnostico
3.Posición
4. Estado de conciencia
5. Observaciones
6. Revisión cefalocaudal

❖ EVOLUCIÓN

Se registran las diferentes actividades que realizan el personal de enfermería y los demás miembrosdel equipo de salud y las reacciones del paciente frente a cada una de las actividades.

1. Procedimientos
2. Estado emocional
3. Reacciones y comportamientos
4. dieta y baño
5.Características de secreciones, heridas y drenajes
6. Llamadas a especialistas, valoraciones médicas, medios diagnósticos

❖ ENTREGA DE TURNO

Descripción del estado general del paciente al final del turno1. Posición y/o ubicación
2. Estado de conciencia
3. Observaciones generales
4. Pendientes (procedimientos, exámenes, interconsultas, traslados.)

PRECAUCIONES

• Realice los registroscon letra clara, legible, sin enmendaduras, si hay error corrija encerrando los datos entre paréntesis, trace una línea sobre el error con lápiz negro y escriba la palabra error en el sitio,colocando la nota corregida por ningún motivo utilice corrector.

• Al finalizar los registros debe firmar con nombre y apellido legible los registros se deben marcar con el nombre completo delpaciente
• Cada anotación se inicia registrando la hora
• Utilice tinta negra
• Realice las notas de enfermería completa, concisa, precisa, verídica, claras, ordenadas y de forma oportuna.Se deben omitir detalles innecesarios (información que se encuentra en otros registros, por ejemplo signos vitales)
• No utilizar la palabra "estable", ya que lo que es estable para una persona,no lo es para otra, ser más claro; paciente alerta, orientado, sin cambios especiales.
• Evite registrar las observaciones antes de realizarlas, ya que esto compromete la credibilidad y la...