Historia clinica

HISTORIA CLINICA

I. INTERROGATORIO:

Directo: ( X) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: ADRIANA MONSERRAT SOLIS ESQUIVEL.

Género: Masculino ( ) Femenino ( X) Edad: 66 AÑOS

Lugar y fecha de nacimiento: MEXICO D.F 14 DE COTUBRE DE 1956.

Domicilio:AURELIANO RIVERA #564 COLONIA SAN ANGEL DELEGACION AVARO OBREGON.

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( X) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: CARRERA TECNICA
Profesión u ocupación: JUBILADA
Religión: CATOLICA
Nacionalidad: MEXICANA
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado (X )

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).
PADRE FINADO DIABETES MELLITUS
MADRE VIVA PADECE CARDIOPATÍAS


Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera).
LECHE CARNE FRUTAS Y VERDURAS 4 VECES POR SEMANA
HUEVO 1 A 2 VECES POR SEMANA
LEGUMINOSASDIARIAMENTE


Habitación:
CASA EN LA CAL HABITAN 4 ADULTOS MAYORES CUENTA CON 4 HABITACIONES Y TODOS LOS SERVICIOS


Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
ASEO DIARIO HASTA DOS VECES AL DÍA CAMBIO DE ROPA DIARIO, HIGIENE DENTAL DOS VECES POR DÍA




Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horasque labora, higiene laboral, exposición a
factores de riesgo laboral).
AMA DE CASA ACTUALMENTE DURANTE LOS ULTIMOS 5 AÑOS
OCUPACIÓN PREVÍA SECRETARIA


Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).
CAMINA 20 MIN POR LA MAÑANA Y 20 MIN POR LA NOCHE
DESANSO APROX DE 6 A 8 HORAS.

Inmunizaciones.
ESQUEMA COMPLETO
LA SIGUIENTE LE CORRESPONDEEN EL MES DE OCTUBRE



Conciencia de enfermedad.



Antecedentes gíneco-obstétricos:
Menarca: 14 AÑOS DE EDAD.
ciclo menstrual:REGULAR
(VSA): COMENZO A LOS 25 AÑOS DE EDAD
Numero de parejas: 1
Número de embarazos: 2
Número de partos: 2
Abortos: 0
Cesáreas: 2
Método anticonceptivo: DURANTE 3 AÑOS PILDORAS
Fecha de última menstruación: 15 DE MAYO DE 19989
LACTANCIA MATERNAAntecedentes personales patológicos:
ALERGÍA A LA PENICILINA.
2 VECES FUE SOMETIDA A CIRUGÍA POR QUISTES EN LA MATRIZ A LOS 29 AÑOS.
EXFUMADORA 17 A 26 AÑOS.
MICROADENOMA HIPOFISIARIO.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.

MICROADENOMA HIPOFISIARIO Y NERVIO CIATICO


Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,evolución, estado actual).

DOLOR PERDIDA DE VISION DEL OJO IZQUIERDO
EL DOLOR INICA HACE DOS AÑOS EN LA CADERA PERO INCREMENTO EXTENDIENDOSE HASTA EL PIE DERECHO



Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado
actual).

NINGUNA





Terapéutica empleada. Resultados:


SULDINDACO
CARBAMAZEPINA
DICLOFENACOINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

TOS, ESPECTORACIÓN, DOLOR TORACICO LEVE


Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación,pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.


DESPUES DE SUS ACTIVIDADES INCREMENTO DE APETITO (ALIMENTOS DULCES)




Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor...