historia clinica
Páginas: 11 (2645 palabras)
Publicado: 15 de septiembre de 2014
HISTORIA CLINICA
La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para recoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferente soportes, tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros.
La función principal de la Historia Clínica es de orden asistencial. Es el medio básico queposibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.
Por tal motivo es indispensable tener un cierto conocimiento en el área de salud acerca del buen manejo y utilización de la historia clínica, cabe destacar que está constituida por material sumamente importante ordenado ycuantificado en su respectivo orden.
TABLA DECONTENIDO
ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
01 – Autorización de ingreso
02 - Consentimiento informado
03 - Alta voluntaria
INFORMES CLÍNICOS
04- Informe clínico al alta
05.- Hoja de Urgencias
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN, EVOLUCIÓN
06- Anamnesis
07-Evolución médica
INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INTERCONSULTAS
08 – Hoja de Interconsulta
09 - Informe preoperatorio
10- Hoja de anestesia
11- Registros gráficos
12 - Informes de laboratorios: urgencias, hematología, bioquímica, microbiología
ÓRDENES MÉDICAS Y DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA
13- Gráficas de constantes
14 - Órdenes médicas
15- Hoja de aplicaciónterapéutica
16 – hoja de tratamiento y contraindicaciones
17 - Evolución de enfermería
18 - Continuidad de cuidado
ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA:
La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales:
De hospitalización y de atención ambulatoria.
Los documentos se conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, enuna única carpeta.
Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden cronológico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre sí por la hoja de cabecera.
Esta hoja llevará una señal de color que identificará al Servicio responsable.
Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente se adaptarán al mismo criterio de estructuración.
CONTENIDO YORDEN
La Historia Clínica contendrá los documentos necesarios para el registro de las
Actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia, ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido de las historias clínicas hospitalarias.
A continuación se relacionan y describen los tiposdocumentales aprobados para su uso en la historia clínica del Hospital:
01 HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO:
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización Y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos
Consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.
2 HOJA DECONSENTIMIENTO INFORMADO:
Es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicación con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información y toma de decisiones.
Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. Además debedejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información y, por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisión en cualquier momento.
El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en...
La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para recoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferente soportes, tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros.
La función principal de la Historia Clínica es de orden asistencial. Es el medio básico queposibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.
Por tal motivo es indispensable tener un cierto conocimiento en el área de salud acerca del buen manejo y utilización de la historia clínica, cabe destacar que está constituida por material sumamente importante ordenado ycuantificado en su respectivo orden.
TABLA DECONTENIDO
ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
01 – Autorización de ingreso
02 - Consentimiento informado
03 - Alta voluntaria
INFORMES CLÍNICOS
04- Informe clínico al alta
05.- Hoja de Urgencias
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN, EVOLUCIÓN
06- Anamnesis
07-Evolución médica
INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INTERCONSULTAS
08 – Hoja de Interconsulta
09 - Informe preoperatorio
10- Hoja de anestesia
11- Registros gráficos
12 - Informes de laboratorios: urgencias, hematología, bioquímica, microbiología
ÓRDENES MÉDICAS Y DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA
13- Gráficas de constantes
14 - Órdenes médicas
15- Hoja de aplicaciónterapéutica
16 – hoja de tratamiento y contraindicaciones
17 - Evolución de enfermería
18 - Continuidad de cuidado
ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA:
La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales:
De hospitalización y de atención ambulatoria.
Los documentos se conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, enuna única carpeta.
Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden cronológico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre sí por la hoja de cabecera.
Esta hoja llevará una señal de color que identificará al Servicio responsable.
Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente se adaptarán al mismo criterio de estructuración.
CONTENIDO YORDEN
La Historia Clínica contendrá los documentos necesarios para el registro de las
Actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia, ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido de las historias clínicas hospitalarias.
A continuación se relacionan y describen los tiposdocumentales aprobados para su uso en la historia clínica del Hospital:
01 HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO:
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización Y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos
Consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.
2 HOJA DECONSENTIMIENTO INFORMADO:
Es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicación con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información y toma de decisiones.
Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. Además debedejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información y, por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisión en cualquier momento.
El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en...
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