Historia clinica

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MODULO:
PRÁCTICAS DE OBSERVACIÓN

DOCENTE:
DR. CARLOS ORELLANA ROMAN

KERLY MOROCHO

TEMA:
INFORME CLÍNICO DE LAS PRÁCTICAS DEL HOSPITAL PSIQUIATRICO LORENZO PONCE

FECHA:
DOMINGO, 14DE FEBRERO DEL 2010

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE AFILIACIÓN
NOMBRE: Geomayra
EDAD: 25 años
SEXO: Femenino
ESTUDIOS: Secundaria (primer curso de colegio)
PROCEDENCIA: Nació enGuayaquil - Vive en Loja
ESTADO CIVIL: Madre Soltera

2. MOTIVO DE INGRESO

Dejó de tomar los medicamentos.

3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La paciente ha sido ingresada por 12 ocasiones(cada año) por él motivo de dejar de tomar la medicación a la hora debida, por ésta razón recaía y era internada nuevamente. Debido a que ella comenzó a oír voces fue ingresada a sus 13 años. Las vocesque oye le dicen: “la gente de Guayaquil me quiere matar”, a éstas solo las escucha cuando está nerviosa. Fue traída el 15 de Enero por recaer otra vez. No sufre de insomnio.

4. ANTECEDENTESPATOLÓGICOS

5.1 PERSONALES

Padece de Sinusitis. Es la tercera de cinco hermanos. Madre de una niña de un año y medio.

4.2 FAMILIARES

Su madre reside en España desde que ellatenía 15 años. Sus familiares no padecen de ninguna enfermedad.

5. HÁBITOS Y ENCUESTAS SOCIALES

Solía beber cerveza, pero dejó de hacerlo porque se dio cuenta que era malo. Vive en Loja consus hermanos, padre e hija, en la Ciudadela “Época”.

6. EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

En la entrevista se pudo ver que su apariencia era impecable, bien vestida, peinada y aseada.
Ella estabaconsciente de lo que estaba pasando y se pudo observar un nivel de hipervigilia.
Su atención fue focalizada durante la entrevista, tuvo una buena concentración en cada pregunta.
En su lenguaje seobservó que tenía rinolalia debido a la sinusitis que padece (causa orgánica).
La paciente en la entrevista estuvo globalmente orientada (lugar, tiempo y propia persona).
En toda la entrevista no se...
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