Historia clinica

UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR
HISTORIA CLINICA
Sharon Velasco
Vinicius Vicuña
Fecha de realización : Martes 13 de Abril de 2010
ANAMNESIS
Paciente femenina de 46 años de edad ,nacida y residente en Quito , divorciada , de instrucción superior , actualmente jubilada , sargento servicio pasivo , de religión cristiana , diestra , de tipo sanguíneo AB+ .

MOTIVO DE CONSULTA
Ingresopara quimioterapia

ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente refiere tos no productiva de 9 meses de evolución, intermitente sin horario de predilección sin otros síntomas acompañantes, acudió a facultativo por varias ocasiones donde fue tratada como faringitis y posteriormente como neumonía , recibió una serie de antibióticos (no refiere cuáles específicamente), sin presentar mejoría del cuadro.
Elestado general de la paciente empeora presentando tos , hemoptisis y pérdida de peso. Además refiere antecedentes de Ca de cérvix hace 4 años .
Con estos antecedentes el mes de Octubre de 2009 se realizan estudios complementarios TAC de tórax , y broncoscopía , donde se observa una masa en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, derrame pleural basal izquierdo , lesiones osteolíticas a nivel delarco de la tercera costilla derecha en relación con metástasis óseas y se acepta el diagnóstico presuntivo de carcinoma escamoso de pulmón.
Se realizan una biopsia en marzo con resultado para malignidad carcinoma escamoso infiltrante moderadamente diferenciado , infiltra vasos linfáticos y vasculares y límite bronquial libre de neoplasia . Recibe 3 ciclos de quimioterapia adyuvante , y
sedecide practicar cirugía para resección del tumor en el mes de abril (9-03-2010 ) por lo que se realiza una TAC de tórax , abdomen y pelvis donde además de la masa y lesiones osteolíticas de la tercera costilla ; se evidencia lesión osteolítica en el cuerpo del isquion derecho de etiología primaria conocida (ca. Cérvix) ; antes de la cirugía .
Se realiza lobectomía superior izquierda sincomplicaciones en la cirugía con una pequeña inflamación de l orificio de salida del tubo torácico ya retirado en la cirugía , se ha tratado y no presenta molestias actuales, además la paciente refiere su molestia de disfonía postquirúrgica.

Se vuelve a realizar una TAC después de la cirugía donde se evidencia la lobectomía y resección de la masa tumoral .Paciente actualmente en recuperación yespera de quimioterapia neo adyuvante.

RAS
Cabeza y cuello : Disfonía
Tórax : Tos productiva
Dolor en la zona quirúrgica , hemitórax izquierdo



APP
Apendicetomía hace 10 años
Colecistectomía hace 6 meses
Histerectomía radical secundario a Ca. Cérvix hace 3 años , recibió además QT, RT y Braquiterapia hace 3 años
Alergias : No refiere

APF
Padre fallece con Ca. DeColon
Tío paterno : Ca. Prostático
AGO
Terapia hormonal hasta antes de la histerectomía radical . No refiere la FUM

HÁBITOS
Alimenticio : 3/día poca cantidad
Miccional : 5x/día
Defecatorio : 1x/día
Tabaco 2 u / día por diez años . Hace 8 años
Alcohol : Negativo
Actividad física : Normal
Medicamentos : Ketoprofeno QD
Tramadol c/8h
Paracetamol c /8 h
HISTORIA SOCIOCULTURALPaciente vive con su hijo , condiciones socioeconómicas estables, todos los servicios básicos , no mascotas.

EXAMEN FÍSICO
Paciente conciente , orientada en tiempo y espacio , hábito compuesto , actitud , normosómica.
TA : 100/50
FC : 98 x min
FR : 28 x min
SAT O2 : 85 %
Tº : 36.2 º
Piel y tegumentos : Pálida , hidratada sin ganglios palpables
Cabeza y cuello : Normo cefálica ,implantación del cabello normal para sexo y edad
Ojos : Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y acomodación
Oídos : No se explora
Nariz : sin congestión
Boca y Faringe : No congestivas
TORAX
Inspección : Cicatriz en hemitórax anterior y lateral izquierda , incisura infra mamaria, expansibilidad conservada.
Palpación : Frémito conservado
Percusión : -
Auscultación:
Pulmones :...