Historia clínica

Nombre: Guanoluisa Caizaguano Luis Alberto
Edad: 83 años (29-Enero-1928)
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Casado
Ocupación: Agricultor (hace 10 años)
Instrucción: Analfabeto
Lugarde nacimiento y residencia: Cotopaxi Latacunga
Religión: Católico
1. Motivo de consulta: Tos productiva, disnea, edema generalizada.

2. Enfermedad actual: Paciente refiere tos productivadesde hace 2 meses aproximadamente como fecha aparente, 6 meses como fecha real. Paciente refiere tos con expectoración blanquecina espumosa, no cede con medicamentos, la tos no varía con la posición..Paciente presenta disnea de esfuerzo (grado 4), se cansa al realizar actividad física.
Además refiere edema de los pies y de manos desde hace una semana, que se hace edematoso en las tardes y sealivia en las mañanas cuando está en decúbito dorsal.

3. Revisión actual de sistemas: Paciente refiere que ha perdido peso excesivamente.

4. APP: Prostatectomía (1 año)

5. Hábitos:Fumador (2 cigarrillos al día, paciente refiere que dejó de fumar hace 1 año y medio).
Alcohol: No refiere
Drogas: No refiere

6. APF: No refiere

7. Examen físico
Paciente de sexo masculino,decúbito dorsal activo, constitución mediana, asténico, paciente lúcido.
Piel: Caliente, elástica, seca, pálida, sin lesiones.
Cabeza: Normocefálica de posición y movimientos normales. Pupilasisocóricas.
Cuello: Tiroides no palpable, ganglios no parpables, regurgitación yugular externa derecha.
Tórax
A la inspección: Biotipo asténico, simétrico, sin heridas, respiración acelerada.
A lapalpación: Expansión costal conservado. Vibración vocales positivas.
A la percusión: Sonoridad pulmonar
A la auscultación: Estertores crepitantes

Sistema del aparato cardiovascular: Taquicardia
TA:129/72 mmHg
FC: 80x’
Pulsos: Palpable
Presencia de ingurgitación vena yugular derecha, hepatomegalia
Abdomen: Suave, depresible y no doloroso.
Genitourinario: No hay tumoraciones en flancos y...