Historia clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: García Avila Margarita
Sexo: Femenino
Edad: 32
Ocupación: Enfermera.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Licenciatura en Enfermeria.
Lugar de nacimiento: Distrito Federal.
Dirección. Calle, Nº, col, ciudad, país, C. P.
Teléfono: 93-5-48-76
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica.

Datos del hospital.
Servicio: GO
Cama: 4
Nº de expediente:GAAM7709907/2
Nº de hospitalización: 2
Fecha de ingreso: 27 de Febrero del 2010, 11:00 horas.
Persona responsable: Carrillo Martínez Emilio, Esposo, domicilio.
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración de la HC: 2 de marzo del 2010

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos: Fallecido antes de su nacimiento, causa y edad desconocida.
Abuelos maternos: Abuelo materno de 75 años presentaEPOC, Abuela materna de 83 años aparentemente sana.
Padres: Padre finado en accidente automovilístico a la edad de 55 años, Madre de 62 años, Diabética.
Hermanos:
Tíos Paternos:
Tíos Maternos:
Sobrinos:
Niega Neoplasicos, Enfermedades mentales e Incontinencia pigminti.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
HABITACIÓN

ALIMENTACIÓN:
Desayuno: Frijoles plato mediano, Huevo platomediano, cereal plato mediano, leche uno o dos vasos medianos.
Comida: Guisado y arroz, plato mediano.
Cena: Cereal, fruta o fibra, plato mediano.
¿Cada cuando come?
Carne: Tres veces a la semana
Verduras: Diario
Frutas: Diario
Pan: 4 veces a la semana
Huevo: Diario, siempre cocinado.
Cereales: Diario
Leche: Diario, dos a 3 vasos por día
¿Cómo se ha modificado la alimentación?
No se havisto modificada, se alimenta de manera normal.

HIGIENE PERSONAL.-
¿Cada cuando?
Baño: Diario en regadera.
Aseo de manos: Siete a 10 veces al día
Aseo dental: Mañana y Noche, pasta Colgate, cualquier cepillo.
Tratamiento al agua para beber: Agua de garrafón, Bonafont.
Aseo de verduras: Lavadas con jabón y desinfectadas con cloro.

TOXICÓMIANAS: Fumadora pasiva, resto preguntado y negado.RECREACIÓN: Ver T.V. 2 horas, leer 1 ó 2 horas, tejer 1 hora.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades de la infancia: Varicela
Enfermedades que padeció o padece: preguntado y negado.
Accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio: Preguntados y negados.
Esquema de vacunación: Completo (1978), Vacuna contra la Influenza H1N1
Grupo Sanguíneo: O Rh(+).
Alergias a medicamentos o alimentos: preguntadas y negadas.

HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA.

Edad de la menarquía: 11 Años
FUM: periodicidad: 28-30 días cantidad: “normal” no muy abundante ni escasa duración de la menstruación: 4 días.
Fecha de la última menstruación: 7 de junio
Sangrados intermenstruales o poscoito, dismenorrea o tensión premenstrual, sangrados posmenopausicos,enfermedades en los genitales: Preguntado y negado
Número de embarazos: 2
Partos: 2
Cesáreas: 2
Abortos: Ninguno
Fecha del último parto: 7 de Agosto del 2008
Cesárea o aborto: Cesárea
Métodos anticonceptivos: Condón masculino y método de ritmo, sin complicaciones.
Fecha del último papanicolao: 24 de Octubre del 2009
Exploración de mamas: Nunca
Edad de inicio de la vida sexual: 29 añosLibido: “Normal”
Cada cuando tienen relaciones sexuales: Una vez por semana
¿Son satisfactorias? Si
Problemas para el coito: Preguntado y negado.
Recibió orientación sexual: Si
Cualquier problema en la vida sexual: Preguntado y negado.

PADECIMIENTO ACTUAL.
Motivo de consulta: Ingreso por parto inducido por presentación pélvica del producto.
Momento actual: Después de 2 horas se le preparapara entrar al quirófano.
Síntomas generales: Ausentes.
Terapéutica empleada: Facultativa: Dexametazona 2 tabletas de 8mg c/ 24 horas, Partosistem ½ tableta cada 24 hrs, durante 20 días, Senestom 1 ampolla c/24 hrs
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos...