Historia clínica

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FILIACION

Nombre y apellido: Alanes Poma Angélica (nombre ficticio) Sexo: femenino
Numero de historia clínica: 14253 (numero ficticio)
Edad: 50 años Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: Independencia – Ayopaya – Cochabamba
Residencia: Cercado – Cochabamba Ocupación: labores de casa
Estado civil: casada Grado de instrucción: primaria
Servicio: cirugía mujeresSala: 229 Cama: B
Fecha de internación: 19/10/2010 a las 10:37Hs Fecha de la historia clínica: 19/10/2010
Medico responsable: Dr. Juan Pérez (nombre ficticio)

ANAMNESIS

Motivo de consulta: Masa tumoral

Enfermedad actual: Cuadro clínico de seis meses de evolución caracterizado por presentar masa en mama derecha, dura, no dolorosa a la palpación, la cual fue aumentando de tamañoprogresivamente. Paciente al mes posterior acude al hospital oncológico donde le realizaron una biopsia y varios estudios con los cuales acude a nuestro servicio para iniciar tratamiento con cuatro sesiones de quimioterapia en los posteriores cuatro meses.
Actualmente paciente acude para realización de intervención quirúrgica.

Antecedentes no patológicos
Alimentación: variada, libre de grasas,la cual consta de cuatro comidas diarias.
Hábitos y costumbres: alcohol y tabaco no refiere.
Vivienda: cuenta con servicios básico (luz, agua, alcantarillado)

Antecedentes patológicos
Niñez, no refiere
Adulto: enfermedad actual.
Hospitalizaciones: en una oportunidad para recibir quimioterapia
Operaciones: ninguna
Traumatismos: no refiere
Alergias: ninguna
Transfusiones: no refiereMedicaciones: ninguna actualmente

Antecedentes ginecoobstetricos
G5 P5 C0 A0
Menarca: 14 años ciclos regulares, duración de cuatro días.
Menopausia: hace 9 años.

Antecentes familiares
Padre: falleció en accidentes de transito
Madre: viva, aparentemente sana
Hermanos: 6, 3 varones – 3 mujeres, vivos aparentemente sanos.
Esposo: vivo, aparentemente sano.
Hijos: 5 vivos, aparentementesanos.
Revisión por sistemas
SNC: sin particular
SCP: sin particular
SGI: sin particular
SGU: sin particular
SME: sin particular

EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general, consiente, orientada, afebril, normohidratada, en decúbito dorsal pasivo, piel húmeda, con elasticidad conservada, panículo adiposo conservado, mucosa húmeda y rosada, no se palpan adenopatías en cadenaganglionar.
Diuresis (+), catarsis (+) canaliza gases.
SV: PA:110/70 mmHg FC: 80 x min FR: 20 x min T° 36,5 C

EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza: normocefalo, con alopecia secundaria a quimioterapia, no se palpan masas ni depresiones.
Ojos: pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables.
Oídos: CAE permeable, pabellón auricular demorfología e implantación normal.
Boca: mucosa yugal y lingual húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, piezas dentarias en regular estado general.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan masas, ni adenopatías.
Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadas. Corazón rítmico, regular no se auscultan soplos
Pulmones murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Mamassimétricas, se palpa masa en mama derecha de x cm. dura, indolora, inmóvil, adherida a planos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superfial ni profunda, RHA (-) normoactivos.
Genitales: de aspecto normal.
Extremidades: tono trofismo conservados, llenado capilar a 2 seg, pulsos periféricos presentes.
Neurológico: pares craneales sin alteración, sin signos de focalización, nidéficit neurológico

iDx Ca. de mama derecha

EVOLUCION CLÍNICA

19/10/10
Paciente de 50 años de edad en sus primeras horas de internación con el Dx de CA de mama.
Actualmente en regular estado general, consiente orientada, afebril, normohidratada.
Diuresis (+), catarsis (+) canaliza gases.
SV: PA 110/70 mmHg FC: 76 x’ FR 20 x’ T°: 36,5 C
Mocosas: húmedas y rosadas
Tórax:...
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