Historia clinica

INTRODUCCION

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal medico u odontologico con el paciente, todos los procedimientos y actividades médicas realizadas con él y todos los datos relativos asu salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros de salud donde el paciente acuda.
La historia clínica tiene como finalidad recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia del mismo. El motivo que conduce a la elaboración de la historia clínica y acontinuarla a lo largo del tiempo.
Se considera a la historia clínica como un instrumento importante en el buen ejercicio profesional, porque sin ella es imposible que este pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestarle asistencia.

HISTORIA CLÍNICA
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contienedesde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigacionessobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad de servicio: Es importante mantener un record de calidad de servicio para con nuestros pacientes, y la historia clínica nos ayuda a tener un control.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.-Médico-legal:
• Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitada
• Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo undocumento médicolegal fundamental y de primer orden.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implicanrecíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.
2.- Seguridad Debe constar la identificación del paciente así como de los profesionales que intervienen a lo largo de la atención del paciente
3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y laintimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- Única La historia clínica debe ser única para cada paciente
5.- Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes porlos errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

HISTORIA CLINICA ENDODONTICA
La historia clínica consta de los siguientes pasos: Anamnesis, exploración clínica o física, diagnostico y pronostico, plan de tratamiento.
La anamnesis tiene como objetivo registrar todos los síntomas o signos que el paciente refiere, muchas de las...