Historia clinica

ANAMNESIS.

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDO: ___________________________________________________________
EDAD: _________________ SEXO: _____________________
LUGAR Y FECHA DENACIMIENTO: _________________________________________________
DIRECCION: ____________________________________________________________

_______
TELEFONO: ___________________ FECHA DE ENTREVISTA:____________________________
ENTREVISTADO: ____________________________________________________________

___
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________

ANTECEDENTESESCOLARES
ESTABLECIMIENTO: ___________________________________________ GRADO: __________
CIUDAD: ____________________ NOMBRE DEL PROFESOR: ___________________________
SE HA CAMBIADO DEESTABLECIEMIENTO. ¿Por qué? __________________________________
CONDUCTA ESCOLAR: ___________________________________________________________
RELACION CON EL PROFESOR:____________________________________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
HIJO PLANIFICADO: ________ SINTOMAS O INTENTOS DE ABORTO: ______________________
ENFERMEDADES DE LA MADRE:___________________________________________________
TIPO DE PARTO: ________________________ PROBLEMAS: ____________________________
CUALES: ____________________________________________________________

__________
INGESTA DE ALCOHOL: ___________NICOTINA: ___________ DROGAS: __________________
OTROS: ____________________________________________________________

__________

HOSPITALIZACIONES DEL MENOR_____________CUANTAS:________________________
OPERACIONES: _____________________ CUANTAS: ______________________________

DESARROLLO SOCIAL
|RESPONDE A ESTIMULOS AFECTIVOS | | RESPONDE A GESTOS| |
|ESTABLECE BUENA RELACION CON ADULTOS | | DESCRIBE SITUACIONES | |
|ESTABLECE BUENA RELACION CON SUS PARES |...